Les questions à se poser :
• Le patient face à moi a-t-il pu être contaminé par le VHC ?
- Entre 1970 et 2000 : acte médico-chirurgical (ou dentaire) invasif (coronarographie, chirurgie, révision utérine, forceps…).
- Récemment : usagers de drogue (IV, sniff), prisonniers, tatoués.
Ce qu’il faut faire :
• Si contamination possible :
Sérologie de l’hépatite C + bilan viral (charge virale et génotype du VHC). Reste à dépister en France 75 000 malades ignorant leur maladie.
• Si hépatite C chronique (traitée ou non) :
- Fibroscan ou Fibrotest tous les ans (ou 2 ans) pour évaluer la maladie hépatique. Cet examen non invasif, doit absolument être pratiqué et répété car la fibrose hépatique s’installe et progresse sans symptômes.
- Rechercher et prendre en charge les comorbidités +++.
- Risque majoré de fibrose, cirrhose et cancer lié au VHC si : alcool (l’abstinence s’impose), diabète, obésité, co-infection par VHB ou VIH,
- Risque cardiovasculaire accru si facteur de risque CV (HTA, tabac, cholestérol) + VHC.
- Adresser les patients éligibles à un traitement (en 2015 : fibrose hépatique F2, F3, F4) à l’hépatologue.
• Traitement :
- Trois classes thérapeutiques d’antiviraux à action directe (AAD) :
1. inhibiteurs de protéase (-prévir) : simeprévir, paritaprévir (grazoprévir en 2016)
2. inhibiteur de NS5A (-asvir) : daclatasvir, lédipasvir, ombitasvir, (elbasvir en 2016, velpatasvir en 2017)
3. inhibiteur de NS5B (-buvir) : sofosbuvir, dasabuvir
- On associe 2 ou 3 AAD de différentes classes thérapeutiques (1 ou 2 cp/j), rarement la ribavirine (plus d’interféron).
- Le génotype du virus guide le traitement :
* Génotype 1 : sofosbuvir + (daclatasvir, lédipasvir ou siméprévir) ou (ombistasvir + paritaprevir + dasabuvir) ;
* Génotype 2 : sofosbuvir + ribavirine ;
* Génotype 3 : sofosbuvir + daclatasvir (+ ribavirine aujourd’hui si cirrhose)
- Traitement court, le plus souvent 12 semaines (parfois 24) : nécessité de respecter la durée sans oublis, même si la charge virale se négative rapidement (pour être efficace et éviter les résistances).
- Tolérance bonne, compatible avec une vie normale.
- Guérison virologique (ARN indétectable 3 mois après la fin du traitement) : 90 % (génotype 3 + cirrhose) à 99 % sous association d’AAD.
- l’AFEF recommande de traiter en priorité les patients risquant de propager l’infection (femmes avec projet de grossesse, personnels soignants, usagers de drogue, détenus) ou infectés par le VHC de génotype 3 (traitements moins efficaces en cas de cirrhose).
Ce qu’il faut retenir
• Guérison virale spontanée (15 %) : sérologie positive (AC anti-VHC +) mais pas de charge virale (ARN viral indétectable).
• Hépatite C chronique (85 %) : sérologie positive et charge virale (ARN du VHC détecté).
Sur les 150 000 à 180 000 hépatites C chroniques en France : 25 000 ont été traitées entre 2014 et 2015, 75 000 sont à dépister, 50 000 à 80 000 attendent un traitement.
• Penser à dépister l’hépatite C.
• Traiter les comorbidités +++.
• Surveiller l’évolution de la maladie hépatique avant guérison de l’infection virale, mais aussi après (régression de la fibrose hépatique possible en plusieurs années, évolution de la cirrhose, risque de cancer).
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