L’actualisation 2015 du rapport Morlat sur la prise en charge médicale des personnes vivant avec le VIH apporte son lot de modifications concernant l’optimisation du traitement antirétroviral, la prise en charge de l’enfant et de l’adolescent et la grossesse… mais le changement le plus attendu restait les recommandations sur l’intégration de la prophylaxie pré-exposition dans l’arsenal des méthodes de prévention des infections par le VIH.
À l’image de ce que préconise l’Organisation mondiale de la santé (OMS) depuis fin septembre, la PrEP doit, selon les experts, s’insérer dans un ensemble de mesures de prévention déjà bien fourni. Elle doit également s’accompagner d’un bon accompagnement (« counselling ») des patients et d’une réévaluation du statut vaccinal.
Le premier groupe concerné par la PrEP est, sans surprise, les hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes rapportant des relations anales non protégées avec au moins deux partenaires sur une période de six mois, ayant présenté plusieurs épisodes d’infections sexuellement transmissibles dans l’année, ayant eu plusieurs fois recours à une prophylaxie antirétrovirale post-exposition dans l’année, ou ayant l’habitude de consommer des substances psychoactives lors de rapports sexuels.
Les personnes transgenres ayant des relations sexuelles non protégées constituent la deuxième catégorie concernée par la PrEP, selon les recommandations.
Au cas par cas chez les usagers de drogues
La PrEP peut également être envisagée au cas par cas chez les usagers de drogues intraveineuses avec partage de seringue, chez les personnes en situation de prostitution exposées à des rapports sexuels non protégées avec des membres de groupes à haut risque ou provenant de régions à forte prévalence (›1 %). Enfin la PrEP peut être employée dans le cadre d’essais thérapeutiques impliquant des arrêts de traitement par les antirétroviraux.
En ce qui concerne les modalités d’administration, les recommandations incluent à la fois la PrEP à la demande (un premier comprimer entre 2 et 24 heures avant le rapport sexuel puis deux autres comprimés 24 et 48 heures plus tard) et la PrEP en continue. « L’efficacité de la PrEP à la demande n’a été prouvée que chez les hommes ayant des relations sexuelles non protégées avec des hommes, précisent les auteurs, elle ne peut donc pas être recommandée chez les autres catégories comme les femmes. »
La prescription doit en outre être réalisée dans des lieux déjà dédiés à la prévention : centres de dépistage et de diagnostic (CeGIDD), services hospitaliers et structures labellisées par les ARS.
Une liste de contre-indication à la PrEP est également fournie : les HSH et les hétérosexuels ayant des relations non protégées sans risque de transmission du VIH ne sont ainsi pas concernés, de même que les couples sérodiscordants ou les relations hétérosexuelles avec une personne infectée par le VIH mais dont la concentration plasmatique d’ARN est inférieure à 50 copies par millilitres.
AIDES n’attendra pas 6 mois
Concernant le financement, les auteurs des recommandations estiment que la PrEP peut être proposée à plusieurs milliers de personnes et rester coût efficace. Le coût devra toutefois être réévalué lors de l’arrivée des premiers génériques du Truvada (emtricitabine/ténofovir). Les experts recommandent l’octroi d’une « dotation spécifique adaptée aux lieux de délivrance de la PrEP en termes de ressources humaines, techniques et biologiques ».
En ouverture de la présentation, Michel Celse, du Conseil national du sida et des hépatites virales (CNS) a estimé que l’on « n’arrivera pas à lutter efficacement contre le VIH avec les autres outils, sans la PrEP ». L’association AIDES a également réagi, en interpellant le ministère des affaires sociales et de la santé ainsi que l’agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) : « Nous n’attendrons pas six mois de plus », affirme l’organisation dans un communiqué. Depuis le 26 janvier dernier, un comité scientifique temporaire a été mis en place par l’ANSM pour discuter des modalités d’une future recommandation temporaire d’utilisation du Truvada dans le cadre de la PrEP. Les acteurs associatifs se plaignent régulièrement de la lenteur du processus, à commencer par le Pr Jean-Michel Molina, responsable de l’essai randomisé Ipergay « je comprends mal pourquoi cela prend autant de temps. La situation devient intenable », avait-il déclaré dans un entretien au « Quotidien ».
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