Prise en charge des symptômes prolongés du Covid : trois nouvelles fiches publiées par la HAS

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Publié le 19/11/2021

Crédit photo : S.Toubon

Symptômes digestifs, troubles oculaires, lésions cutanées, trois nouvelles fiches sont mises en ligne par la Haute Autorité de santé (HAS) pour guider la prise en charge des symptômes prolongés du Covid. Ce qui porte à 13 le nombre de fiches spécifiques par symptômes disponibles. Un travail spécifique concernant les enfants est en cours. La HAS a par ailleurs actualisé les fiches concernant la fatigue et l'épuisement, les douleurs et les symptômes dysautonomiques.

L'objectif de ces fiches spécifiques est de « renseigner sur les explorations cliniques et paracliniques nécessaires en premier recours ». Mais aussi « d'identifier les situations d'urgence et celles qui nécessitent un recours spécialisé ».

Pour rappel, les symptômes prolongés du Covid, communément appelé Covid long, correspondent à une situation répondant à trois critères : épisode initial symptomatique de Covid-19 confirmé ou probable ; présence d'au moins un des symptômes initiaux au-delà de 4 semaines suivant le début de la phase aiguë de la maladie ; et symptômes initiaux et prolongés non expliqués par un autre diagnostic.

Bénéfice du régime pauvre en Fodmaps

Concernant les troubles digestifs très divers (transit, ballonnements, reflux, etc.), la HAS indique que la diarrhée chronique est le symptôme le plus fréquent (environ 6 à 10 % des patients). Certains patients rapportent avoir développé une intolérance à certains aliments et ont adopté un régime parfois très restrictif.

La perte de poids peut être marquée. « Dans tous les cas, il est indispensable de rechercher des signes qui pourraient faire évoquer une pathologie organique dont la prise en charge aurait pu être retardée », souligne la HAS. Peuvent ainsi se justifier un bilan biologique (à la recherche d'une anémie, d'un syndrome inflammatoire), une coproculture et examen parasitologique des selles (diagnostic d'élimination), et, selon la réponse au traitement, une endoscopie haute et/ou basse (avec biopsies systématiques en cas de diarrhée) et une imagerie (échographie, imagerie en coupe).

Les traitements sont symptomatiques (antireflux, IPP, antispasmodiques, ralentisseurs du transit, etc.). Concernant le régime alimentaire, s'il est souhaitable « d'éviter des régimes trop restrictifs », la HAS indique qu'un régime pauvre en Fodmaps a montré une certaine efficacité et « pourrait être proposé aux patients (...) signalant des intolérances alimentaires ».

Consultation ophtalmo quasi-systématique

Concernant les troubles oculaires, il est souligné que « le médecin traitant devra pratiquement toujours adresser son patient auprès d’un ophtalmologiste pour éviter une erreur diagnostique » mais aussi que « des signes neuro-ophtalmologiques, vasculaires rétiniens et/ou choroïdiens, ou de la surface oculaire doivent attirer l’attention ».

En effet, les mécanismes responsables d’atteintes multi-organes incluent l’inflammation, les phénomènes thrombotiques, l’auto-immunité et une dérégulation du système autonome et de la régulation du flux sanguin, est-il rappelé. « L’œil n’est pas épargné et toutes ses tuniques peuvent être impliquées », écrit la HAS. L’ophtalmologiste orientera les patients vers des centres spécialisés si nécessaire. L’examen ophtalmologique bien conduit permettra un diagnostic précis et « orientera aussi vers d’autres organes en particulier le cerveau, mais aussi le cœur, et le système vasculaire en général ».

Pseudo-engelures : d'abord le traitement local

Quant aux lésions cutanées, plusieurs manifestations ont été décrites au cours des formes prolongées de Covid : pseudo-engelures, urticaire, eczéma, lésions vasculaires (acrocyanose, phénomène de Raynaud, livédo). La fiche s'appuie notamment sur les données de la consultation menée à l'Hôtel-Dieu à Paris (AP-HP) dans le cadre de la cohorte Persicor. Les examens complémentaires préconisés en 1re intention sont une NFS et la recherche d’anticorps antinucléaires (titrage et spécificité).

La prise en charge de 1re intention repose sur 1) la mise en place de mesures préventives de protection contre le froid et l’humidité et l'éviction de chaussures serrées et 2) la corticothérapie locale très forte par propionate de clobétasol une application par jour, en occlusion, jusqu’à régression des symptômes. Il est nécessaire d'adresser en dermatologie : - en cas de persistance malgré un traitement local bien conduit ; - en cas de récidive ; ‒ en cas de signes associés (à rechercher systématiquement) pouvant faire évoquer une connectivite (Raynaud, arthralgies, photosensibilité, lésions muqueuses, alopécie, etc.).

Pour l'urticaire, aucun examen complémentaire n'est nécessaire en première intention. Le traitement repose sur la prise d'antihistaminiques. Il est nécessaire d'adresser en dermatologie en cas de non-réponse au traitement antihistaminique bien conduit (pendant 4 semaines à 4 cps par jour d'un antihistaminique de 2e génération) ou en cas de fixité des lésions ou de signes associés évocateur de maladie de système (fièvre, atteinte articulaire, digestive, oculaire et signes cutanés associés). Un bilan avant d'adresser est alors nécessaire (NFS, VS, CRP, recherche d’AC antithyroperoxydase).