Un traitement pour tous

Le bond en avant dans le rapport bénéfice risque de l'arsenal anti-VHC plaide pour le traitement de tous, indépendamment du stade d'évolution, que les patients soient naïfs ou en échec, avec ou pas de maladie hépatique compensée ou décompensée. « Les critères d’indication de traitement uniquement liés à la sévérité de la fibrose hépatique sont obsolètes », dit le texte. « Cette stratégie vise à endiguer à court terme la propagation du VHC qui continue à se transmettre dans la population surtout par voie veineuse chez les usagers de drogues mais aussi par voie sexuelle en particulier chez les homosexuels masculins », résume la Pr Dominique Salmon (CHU Cochin, Paris)

Enrayer l'épidémie, éradiquer le virus

« Dans l'hépatite C virale active, le virus se réplique. Et cette charge virale est potentiellement contagieuse, rappelle la Pr Salmon. C'est pourquoi, à la réserve près du coût, nous sommes favorables au traitement de tous les patients indépendamment de leur score de fibrose Métavir ».
La France a déjà une politique de prise en charge précoce de l'infection dès un score égal à deux. On peut même traiter plus tôt dans certaines situations (co-infections VIH-VHC, VHB-VHC, avant une grossesse...).
Dans certains pays, le traitement n'est pris en charge qu'en F3-F4. « Nous ne sommes pas en retard. Aucun pays ne prend en charge un traitement avant un score F2. Mais, pour enrayer l'épidémie, il faut aller plus loin. Et associer le traitement pour tous à une politique de dépistage actif ciblant en particulier les populations les plus à risque: précaires, prisonniers, usagers de drogues, homosexuels masculins... », précise la Pr Salmon.
Pouvoir dépister et traiter dans la foulée, comme on le fait pour le VIH, favorise en outre l'adhésion au dépistage. D'autant que le traitement en réduisant le syndrome VHC – fatigue, douleurs articulaires, signes cutanées – améliore la qualité de vie. « A plus long terme, cette stratégie doit réduire aussi la morbimortalité liée au VHC », ajoute la Pr Salmon.

Privilégier les traitements actifs à plus de 90 %

Les recommandations de l'Association française pour l'éude du foie (AFEF) listent les stratégies efficaces pour tel génotype en fonction des complications (présence de cirrhose ou pas) et co-infections. « Nous avons même intégré des antiviraux en attente d'AMM ou de prix sous réserve d'obtention. La liste est donc longue. Toutes ces options doivent avoir démontré un taux d'efficacité supérieur à 90 % bien documenté. C'est pourquoi le traitement ultra-court (sofosbuvir/ledispavir 8 semaines) est par prudence limité aux génotypes 1 à charge virale faible », note-t-elle. Sinon, globalement, le choix est laissé aux cliniciens. On a néanmoins toujours dans la vraie vie 8 à 9 % d'échecs. Un chapitre dans ces recommandations est d'ailleurs dédié à l'éducation thérapeutique. Nombre d'échecs sont en effet liés à un défaut d'observance.

Des anti-viraux de plus en plus puissants

L'arsenal anti-VHC s'est enrichi en quelques années d'antiviraux de plus en plus efficaces. Après les antiprotéases de 1ère génération, sont arrivés les inhibiteurs du complexe de réplication NS5A (dacvlatasvir) et les anti-polymérases inhibiteurs de anti-NS5B (type sofosbuvir). Cette dernière classe est particulièrement active. Certaines molécules ont même une activité pangénomique, élargie aux génotypes 3 classiquement plus difficiles. C'est ce que suggère les résultats d'une étude de traitement de 12 semaines associant le velpatasvir au sofosbuvir présentés lors du congrès américain de l'AASLD. Seul bémol, on voit de plus en plus de résistances à ces inhibiteurs de réplication anti-NS5A. Et ce sont des résistances croisées, affectant la sensibilité à l'ensemble des anti-NS5A. Alors qu’il n’y a quasi pas, à ce jour, de résistance au sofosbuvir.

Entretien avec la Pr Dominique Salmon,CHU Cochin, Paris

(1) Recommandations AFEF sur la prise en charge des hépatites virales C. AFEF février 2016