SAS, une généralisation sous surveillance

Expérimenté depuis 2020 dans 13 régions et 22 sites pilotes, ce service novateur — accessible 24 heures/24, 7 jours sur 7, via aujourd'hui le 15 — est censé garantir une réponse médicale rapide aux appels vitaux, urgents et non programmés, grâce à une chaîne de soins coordonnée entre l’hôpital et la ville sur un même territoire.

Mais la montée en charge de cette solution a été progressive. Selon un point d'étape présenté au salon Santexpo fin mai à Paris par la Direction générale de l'offre de soins (DGOS), 33 SAS sont en fonctionnement couvrant la moitié de la population et 56 projets devraient être lancés au second semestre couvrant 44 % des Français. « Il y a des zones blanches où il n'y a pas encore de SAS en préparation et où les agences régionales de santé n'ont pas encore identifié les porteurs de projets. Mais cela ne veut pas dire qu'il n'y a pas de groupes de travail », insiste la direction ministérielle.

C'est justement pour « identifier les leviers à mobiliser en urgence afin d’accélérer le déploiement » que le ministre de la Santé a missionné cinq personnalités : trois médecins (un généraliste libéral, le Dr Yannick Frezet et deux urgentistes hospitaliers, les Drs Yann Penverne de Nantes et Henri Delelis-Fanien de Poitiers), Gérard Raymond, président de France assos santé, et Céline Etchetto, directrice déléguée à l’organisation de l’offre de soins de l’ARS Nouvelle-Aquitaine. Leur rapport devrait être rendu cet été. La publication d'un décret soumis à concertation est attendu. Ce texte devra fixer « les principes de fonctionnement des SAS, notamment le décroché en bi-niveau, les règles de gouvernance entre la ville et l'hôpital et les numéros d’accès ».

Une structuration ambulatoire fragile

La mise en place de ce dispositif est en tout cas surveillée de près par la Cour des comptes. Pour les magistrats, ce service reste encore « fragile ». Son succès dépend en effet d'une « étroite coopération » entre la ville et l'hôpital ainsi qu'un système d’information homogène, rénové et interconnecté. Or ces conditions ne sont pas forcément remplies à ce jour. Concernant par exemple la coordination, celle-ci ne sera possible que s'il existe une offre de soins non programmés structurée sur le territoire, notamment par des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS). Or la montée en charge de ces collectifs reste encore « très inégale et leur efficacité variable », constate la Cour. De surcroît, les SAS pilotes ont été constitués sans analyse préalable approfondie de l’activité du Samu et de l’offre de soins non programmés dans le territoire concerné, étape pourtant « nécessaire » pour ajuster l’organisation à mettre en place.

En raison du coût du dispositif estimé à 150 millions d'euros pour 1,7 à 3 millions de dossiers de régulation médicale supplémentaires (soit 13 à 21 % de l’activité actuelle des Samu Centres-15), la Cour sera « très attentive » à ce que la promesse annoncée du SAS (la recherche de solution adaptée allant du simple conseil jusqu'à la prise de rendez-vous chez un médecin sous 48 heures) soit « mesurée et atteinte ». De plus, elle restera vigilante lors de la généralisation des SAS à ce que la gouvernance du dispositif reflète bien « la bonne articulation entre l’hôpital et la médecine de ville de la prise en charge médicale des soins » et que « la place des soins de premier recours prodigués par le médecin traitant ou les maisons médicales de garde ne soit pas substituée par le SAS ». Avant de généraliser la plateforme, la Cour recommande aussi au gouvernement de tirer les enseignements des expérimentations.

Un décret souple

Les recommandations des sages semblent avoir été entendues par la DGOS chargée de piloter ce dispositif. Une synthèse du retour d'expériences (Retex) des sites pilotes sera bientôt publiée, avant la publication du décret, a-t-elle promis. « Le SAS n’a pas vocation à se substituer au médecin traitant ni à empêcher les organisations collectives de professionnels de santé du territoire comme les CPTS de proposer l’accès aux soins non programmés », affirme également la direction du ministère.

Par ailleurs, sur le plan de la gouvernance, le décret en concertation laissera de « la souplesse », notamment sur l'organisation de l'intervention des opérateurs au sein de chaque filière urgence ou soins non programmés. « La filière ambulatoire se structure en association et signe une convention avec le Samu, cadre la DGOS.  L'activité est variable d'un SAS à un autre car les territoires n'ont pas les mêmes problématiques d'organisation de l'offre de soins non programmés et de démographie médicale »,