« Depuis l’essai CARMENA, les patients ayant un cancer du rein métastatique ne sont plus systématiquement opérés d’emblée, attitude qui se reflète dans les études présentées à l’ESMO où la population de sujets opérés est en baisse », note le Dr Bernard Escudier.
Une survie sans progression doublée sous nivolumab-cabozantinib
Le traitement standard de première ligne devrait évoluer avec les résultats de l’essai CheckMate 9ER (1), qui a démontré le bénéfice de l’association d’un anti-angiogénique, le cabozantinib, et d’une immunothérapie anti-PD1, le nivolumab. La survie sans progression est doublée avec l'association : 16,6 mois contre 8,3 mois (HR = 0,51 ; p < 0,0001). Quant à la survie globale, elle est nettement améliorée, avec un odd ratio à 0,6.
Cet essai de phase 3 avait inclus 651 patients ayant un carcinome rénal avancé, qui ont été randomisés pour recevoir en première ligne soit l’association nivolumab/cabozantinib, soit du sunitinib. Le taux de réponse objective a été de 55,7 % vs 27,1 % (p < 0,001), une réponse complète a été rapportée chez 8 % vs 4,6 % des patients et une réponse partielle dans 47,7 % vs 22,6 % des cas.
Ainsi, après l’association axitinib et pembrolizumab, cette nouvelle association devrait prochainement élargir l’arsenal thérapeutique.
Des marqueurs pour orienter le choix thérapeutique
« Mais pour aider dans le choix du traitement et sélectionner les patients, nous avons besoin de marqueurs », rappelle le Dr Escudier. À cet égard, les résultats de l’étude française BIONIKK sont donc intéressants. Ce travail démontre tout d’abord qu’il est possible de faire une étude prospective sur des biomarqueurs, mais sans doute plus difficile de le faire selon un schéma de traitement idéal. Cet essai, qui a inclus quelque 200 patients distingués en quatre groupes de signature moléculaire, a en effet comparé le nivolumab seul et l’association nivolumab-ipilimumab, ou un inhibiteur de tyrosine kinase (sunitinb ou pazopanib) et la combinaison nivolumab-ipilimumab. Mais ses résultats soulignent surtout l’importance d’établir un profil moléculaire tumoral pour optimiser le choix du traitement, et se rapprocher un peu plus d’une stratégie personnalisée.
Des questions en suspens
Cependant, plusieurs questions restent aujourd’hui sans réponse : quel traitement pour quel malade ? Quelle analyse biologique moléculaire pour choisir le traitement ? Quelle place pour la chirurgie différée en cas de régression tumorale dans les tumeurs métastatiques non opérées d’emblée ?
Autant de questions qui doivent être explorées dans des essais cliniques.
Enfin, « on attend avec impatience les résultats de l’immunothérapie adjuvante dans le cancer du rein non métastatique à haut risque de rechute », conclut le Dr Bernard Escudier.
D’après un entretien avec le Dr Bernard Escudier, Gustave Roussy (Villejuif)
(1) Choueiri T.K. et al. ESMO 2020, abstr. 696O_PR
(2) Powles T. et al, ASCO 2020, abstr LBA1
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