L’ÉDUCATION thérapeutique nutritionnelle doit être intégrée à la prise en charge globale du patient. C’est un processus continu d’apprentissage, centré sur le patient, qui tient compte de son adaptation à la maladie, de sa vie quotidienne et de son environnement psychosocial. Elle doit être planifiée dans le temps avec des séances régulières pour être efficace. Elle débute par un diagnostic nutritionnel personnalisé. « Celui-ci est établi en fonction non seulement de la nature de la maladie, mais aussi du niveau d’éducation du patient (connaissances nutritionnelles) sans oublier ses croyances et ses références culturelles », précise le Dr Léopold Fezeu (centre de recherche en nutrition humaine, Bobigny). Il convient ensuite d’identifier les besoins et la réceptivité du patient aux conseils nutritionnels, de fixer des objectifs réalistes et de définir les moyens et le délai nécessaires pour les atteindre.
À chaque consultation, une évaluation individuelle est réalisée. Elle est destinée à mettre en valeur les progrès réalisés par le patient et à identifier les barrières à l’éducation qui peuvent se présenter. Le médecin doit adapter ses conseils et s’assurer de l’adhésion du patient. Il ne doit délivrer qu’un seul message à la fois. Enfin, il sera amené à négocier avec le patient.
« La diminution des apports lipidiques s’accompagne d’une augmentation relative des apports glucidiques. Or, une alimentation glucidique - donc pauvre en lipides - est associée à une élévation des triglycérides plasmatiques et à une baisse du HDL-cholestérol, avec pour conséquence, un ratio cholestérol/HDL-cholestérol très élevé », rappelle le Dr Jean Dallongeville (Institut Pasteur, Lille). Quant à la perte de poids, elle est due à la diminution des apports caloriques plus qu’à celle des glucides ou des lipides.
Recommandations.
Les essais d’intervention nutritionnelle n’ont pas montré d’effet significatif d’une faible baisse des apports lipidiques sur les événements cardio-vasculaires (Howards, 2006). Les recommandations nationales préconisent de réduire les apports en acides gras saturés (AGS) pour prévenir les infarctus du myocarde. En effet, la consommation d’acides gras polyinsaturés (AGPI) à la place d’AGS s’accompagne d’une diminution du LDL-cholestérol, de la pression artérielle et des événements coronaires. Enfin, la consommation d’AGPI n-3, notamment l’acide éicosapentaénoïque (EPA) et l’acide docosahexaénoïque (DHA) contenus dans les poissons et les huiles extraites de ces poissons, est recommandée. Les essais d’intervention nutritionnelle ont montré leur intérêt dans la prévention des cardiopathies ischémiques, du fait d’une réduction des événements cardiovasculaires fatals, en particulier la mort subite.
Conseils à donner en priorité.
Il faut diffuser le plus largement possible les conseils nutritionnels concernant l’activité physique et la non consommation de tabac. En effet, l’obésité est une maladie « irréversible », la dépendance au tabac est difficile à éliminer et les changements de comportement sont plus difficiles en vieillissant. Il est donc important d’agir le plus tôt possible, d’autant plus que la durée du facteur de risque conditionne le pronostic. Or, « des modifications mineures mais durables des facteurs de risque cardiovasculaire, comme le cholestérol, ont un impact considérable », explique le Pr Eric Bruckert (Groupe Hospitalier La Pitié-Salpétrière, Paris).
Pour abaisser le LDL-cholestérol, facteur de risque cardiovasculaire majeur, il est recommandé de remplacer les acides gras saturés par des insaturés et d’augmenter la consommation d’oméga 3, de fibres et de micronutriments naturellement présents dans les fruits, légumes et produits céréaliers. Il convient également de limiter le cholestérol alimentaire, voire d’utiliser des aliments enrichis en stérols végétaux. D’autres mesures sont intéressantes, comme la consommation d’amandes, avec un niveau de preuves moindre. Enfin, en ce qui concerne les sujets à haut risque, les conseils sur la prise d’un traitement reposent sur l’évaluation du risque cardio-vasculaire.
Session présidée par les Prs Ambroise Martin (Université Claude-Bernard, Lyon) et Eric Bruckert (Groupe hospitalier La Pitié-Salpêtrière, Paris), et le Dr Jean Dallongeville (Institut Pasteur, Lille), avec le soutien de Lesieur.
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