Le lactose est le principal glucide du lait. Ce disaccharide est composé d'une molécule de glucose et d'une molécule de galactose reliée par une liaison bêtagalactosidase. Pour être absorbé, le lactose nécessite d'être, au préalable, hydrolysé par une enzyme de la bordure en brosse de l'intestin grêle : la lactase-phlorizine hydrolase. Comment fonctionne l'intolérance au lactose ? « En cas de déficience en lactase, lorsque la quantité de lactose dépasse les capacités d'hydrolyse, le lactose malabsorbé peut provoquer un appel d'eau par effet osmotique au niveau du grêle et peut engendrer une fermentation au niveau du côlon. Cette fermentation entraîne une augmentation de la masse bactérienne, des acides gras à chaîne courte, des gaz et une diminution du PH », affirme Marie-Christine Morin, cadre de santé diététicienne à l'hôpital Nord AP-HM. Effets osmotiques et fermentation sont à l'origine de troubles digestifs (borborygme, flatulences, douleurs, diarrhées). Toutefois, ces troubles ne sont pas propres au lactose malabsorbé, d'autres glucides malabsorbés peuvent également les provoquer.
Les origines de la déficience
La déficience en lactase peut avoir 3 origines. Lorsqu'elle est congénitale (très rare), elle nécessite une éviction totale du lactose. La déficience primaire, elle, correspond au déclin physiologique de l'activité lactasique des enterocytes. Enfin, la déficience secondaire est liée à la diminution de la surface de digestion et d'absorption. « La lactase est vulnérable car elle est située au sommet des villosités intestinales et dans certaines situations pathologiques (maladie de Crohn ou cœliaque), cette activité lactasique peut diminuer », précise Marie-Christine Morin.
La déficience primaire est la plus fréquente. L'activité lactasique est mesurable dès la huitième semaine de gestation, elle augmente progressivement pour atteindre son niveau maximal à la naissance, permettant ainsi au nourrisson de bien digérer le lactose. « À partir du sevrage, une différenciation s'opère entre les individus qui vont conserver une activité lactasique élevée au fil de l'âge (les lactases persistants), et ceux qui vont voir cette activité lactasique décliner au cours du temps (les lactase non persistants). Ce déclin est physiologique : 2/3 de la population mondiale est, ainsi, programmé génétiquement pour voir son activité lactasique diminuer au fil de l'âge », note Marie-Christine Morin. La déficience en lactase (responsable de malabsorption) est fréquente, mais « ce n'est pas parce que l'on est malabsorbant que l'on est intolérant au lactose. En France, environ 20 à 50 % de la population est malabsorbante, mais seuls 4 à 10 % sont intolérants au lactose », souligne Marie-Chistine Morin.
De la nécessité d'une prise en charge adéquate
Plusieurs facteurs influencent la tolérance : plus grande est la quantité de lactose ingérée, plus bas est le niveau de lactase, plus rapide est le transit, et plus grande sera la quantité de lactose mal digérée. « Lorsque le lactose est mal digéré, c'est la sensibilité viscérale et la flore colique qui ont une influence sur la tolérance. De plus en plus de personnes se pensent intolérantes au lactose et suppriment le lait alors que souvent, les symptômes qu'ils décrivent ne sont pas en relation avec la malabsorption du lactose. Le test respiratoire à l'hydrogène (25 g de lactose) est la méthode de référence de diagnostic : un test positif met en évidence la malabsorption mais ne met pas en évidence l'intolérance », explique Marie-Christine Morin.
Pour diagnostiquer l'intolérance au lactose, il est nécessaire d'y associer un recueil de symptômes. « La prise en charge d'un patient intolérant au lactose doit être individualisée : les conseils diététiques doivent être adaptés à la consommation du patient. Si celui-ci consomme du lait en boisson, il faut commencer par un test de suppression dans la mesure où c'est la forme la moins bien tolérée. Si cette stratégie apporte une amélioration des symptômes, il faut essayer de réintroduire de petites quantités de lait entier jusqu'au seuil de tolérance. En revanche, si le lait entier (même en très faible quantité) est mal toléré, il doit être remplacé par du lait appauvri en lactose ou un autre produit laitier. Quant aux laitages, il faut en moduler les formes et le mode de prise, mais aussi, fractionner les prises. En cas d'échec, il faut diminuer la charge en laitages mais toujours garder à l'esprit que le maintien de l'apport en calcium via yaourts et fromages est nécessaire. Ces aliments sont bien tolérés par les intolérants au lactose. Quand ils sont mal tolérés, il faut alors se poser la question du diagnostic », conclut Marie-Christine Morin.
D'après une conférence de Marie-Christine Morin, cadre de santé diététicienne à l'hôpital Nord AP-HM (Marseille) Intolérance au lactose : mythe ou réalité ? durant la journée annuelle Benjamin Delessert du mercredi 1er février 2017
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