Les critères d’une chirurgie micro-invasive du glaucome (MIGS) sont : une invasivité minimale, une sécurité maximale, un suivi moins contraignant que celui des filtrantes, une récupération rapide, une efficacité minimale observée et la préservation de la conjonctive pour les chirurgies filtrantes ultérieures. Cette définition stricte limite donc cette chirurgie à la mise en place ab interno (sans abord conjonctival) d’un dispositif permettant le drainage de l’humeur aqueuse.
Différents dispositifs disponibles
Ils ont tous comme points communs d’être chargés dans un injecteur, introduits sous protection de visqueux dans la chambre antérieure par une incision cornéenne, puis positionnés dans l’angle. Le repérage et la mise en place se font sous gonioprisme. Ils se distinguent en revanche par le lieu final de drainage de l’humeur aqueuse :
- L’iStent 1 est un tube en titane (non ferromagnétique) hépariné en forme de L, dont le bras long a une extrémité pointue qui permet son introduction dans le trabéculum. Il permet de shunter le principal point de résistance de l’écoulement de l’humeur aqueuse, le mur interne du Schlemm. Cependant, la lumière du Schlemm n’étant pas continue, et les canaux collecteurs ne présentant pas tous la même résistance, l’implantation de plusieurs dispositifs améliore l’efficacité pressionnelle. D’où l’apparition de l’iStent 2, en forme de champignon dont la tête percée de trous est placée et bloquée dans le Schlemm : l’injecteur est directement préchargé avec deux iStents.
- L’Hydrus est un tube fenêtré en nitinol, placé dans le Schlemm. Sa longueur de 8 mm lui donne accès à plusieurs canaux collecteurs. Une étude prospective randomisée mesurant son efficacité pressionnelle lors d’une chirurgie de la cataracte, montre un avantage significatif, comparé à l’efficacité d’une phakoextraction seule.
- Le Cypass est un tube en polyimide placé au travers de la bande ciliaire, dans l’espace supraciliaire. Une étude prospective randomisée multicentrique, mesurant son efficacité pressionnelle lors d’une chirurgie de la cataracte, montre un avantage net comparé à l’efficacité d’une phakoextraction seule. L’iStent Supra, qui n’est pas encore disponible, utilise le même principe.
- Le Xen Gel est un tube de collagène cross-linké avec du glutaraldéhyde pour assurer sa stabilité. L’implantation est généralement pratiquée lors d’une chirurgie de la cataracte, mais il peut être posé isolément. Le biseau de l’injecteur perfore la partie haute du trabéculum non pigmenté, puis suit un trajet oblique transscléral, pour affleurer dans l’espace sous-conjonctival élargi au préalable par une injection de mitomycine. Le dispositif est alors implanté, créant une bulle de filtration. Le diamètre de la lumière du tube a été calculé pour éviter tout risque d’hypotonie. Les premiers résultats publiés (lors d’une chirurgie du cristallin) semblent très favorables.
Une procédure prometteuse
La MIGS devrait prendre une place pivot dans notre arsenal thérapeutique :
- Moins risquée qu’une procédure classique, et nécessitant un suivi moins contraignant, la chirurgie micro-invasive peut être proposée plus tôt dans l’évolution du glaucome, permettant de ralentir l’évolution de l’affection et de retarder ainsi l’heure de la filtrante.
- En préservant l’intégrité de la conjonctive et en permettant de diminuer le traitement topique dont la toxicité conjonctivale est maintenant bien démontrée, cette chirurgie préserve au mieux les chances d’une chirurgie filtrante classique ultérieure.
Paris
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