« Antibiotiques dans l’angine à streptocoque A : faut-il continuer ? ». Telle est la question posée dans le dernier avis du conseil scientifique du Collège national des généralistes enseignants (CNGE) publié ce 2 mai. « Devant un patient souffrant d’une angine, si la douleur est tolérable, sans risque de forme grave et que l’entourage du patient n’est pas à risque de forme grave en cas de contamination, il est raisonnable de ne traiter que par antalgiques, sans faire de test de diagnostic rapide (TDR) ni prescrire d’antibiotiques », estime-t-il. Les généralistes ajoutent que ces conclusions ne s’appliquent qu’aux angines et pas à la scarlatine, « pour laquelle une antibiothérapie est nécessaire ».
Un pas de côté par rapport aux recommandations françaises, qui préconisent de prescrire un antibiotique chez les adultes et les enfants de plus trois ans ayant une angine avec TDR positif ; ce qui est justifié par le risque de rhumatisme articulaire aigu (RAA) et de complications locales, mais aussi la nécessité de limiter la contagiosité. Le conseil scientifique du CNGE relève que ces recommandations françaises apportent une nuance néanmoins pour les adultes, chez lesquels le TDR n’est réalisé que pour un score de Mac Isaac ≥ 2.
La position de la France n’est pas partagée partout en Europe, pointe le conseil scientifique, comme en Belgique et en Écosse, où les experts ne préconisent pas la réalisation d’un TDR ni la prescription d’antibiotiques en cas d’angine non compliquée, considérant que « l’angine sera spontanément résolutive dans tous les cas ». Pour nos voisins belges et écossais, seuls les patients à risque de forme grave (immunodépression, antécédent de RAA, chirurgie prothétique récente, valvulopathie cardiaque avec risque d’endocardite, etc.) doivent faire exception et être traités d’emblée.
Limiter la contagiosité dans les situations à risque
Le conseil scientifique du CNGE a passé en revue les arguments en faveur d’un traitement un à un. Pour la prévention des complications locales, comme le phlegmon, les recommandations européennes n’ont pas retenu l’indication, au vu d’une balance bénéfices/risques nulle dans une méta-analyse Cochrane.
La limitation de la contagiosité est l’argument principal retenu dans les recommandations de nombreux pays, dans l’objectif de limiter les infections invasives à streptocoque du groupe A (IISGA). « Toutefois les données pour le démontrer sont ténues », relève le conseil scientifique. Et alors que la France fait face à la recrudescence d’IISGA, « la présentation clinique initiale est ORL dans moins de 3 % des cas chez les adultes et dans moins de 20 % des cas chez les enfants », lit-on.
Quant aux bénéfices individuels à l’antibiothérapie, ils consistent en une réduction de l’intensité des maux de gorge au troisième jour sans améliorer la fièvre ; des bénéfices à mettre néanmoins en balance avec le risque d’antibiorésistance.
Alors que les prescriptions d’antibiotiques en soins primaires chez les enfants ont diminué en Belgique entre 2010 et 2019 et que l’augmentation des IISGA ne semble pas plus importante là-bas qu’en France, « les auteurs (belges, NDLR) ont confirmé leur position au début 2023 », souligne le CNGE.
Au vu de l’ensemble de ces éléments, le conseil scientifique du CNGE appelle à restreindre l’indication du TDR (et du traitement antibiotique éventuel), quand la douleur est tolérable, aux personnes à risque et à leur entourage. « L’évaluation clinique globale de la situation du patient est donc nécessaire pour poser l’indication du TDR et d’un éventuel traitement antibiotique qui ne doit pas dépendre que du résultat du test », résume le CNGE.
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