Devant une rhinosinusite avec céphalées, le diagnostic est anamnestique et clinique avec examen ORL : muqueuse œdémateuse avec ou sans pus issu du méat moyen, écoulement postérieur. Chez un sujet immuno-compétent, la RSIA dans un contexte épidémique, sans rhinorrhée purulente ni douleur, ne nécessite qu’un traitement symptomatique avec lavage de nez et antalgiques.
En l’absence d’amélioration à 72 heures et/ou s’il existe des douleurs importantes de la région maxillaire, une antibiothérapie associée à une courte corticothérapie est indiquée. Elle est probabiliste et doit être active sur Streptococcus pneumoniae et Hæmophilus influenzae, dont les profils de résistance en France évoluent. Les traitements courts chez l’adulte permettent d'améliorer l'observance, de diminuer les effets indésirables, d'améliorer l'impact écologique et de diminuer les coûts de traitement.
En cas de résistance au traitement ou de récidive de la sinusite, la recherche d’une infection dentaire est indispensable, le cone beam ou tomographie volumique à faisceau conique étant l’examen de référence. Un scanner doit être prescrit devant des symptômes évocateurs de sinusite sphénoïdale, ethmoïdale ou frontale et un avis ORL demandé.
Les questions à se poser
- S’agit-il d’une sinusite maxillaire ? Rechercher la possibilité d’une origine dentaire en l’absence de rhinopharyngite : douleur maxillaire unilatérale, cacosmie, douleur à la percussion du maxillaire supérieur, antécédents de soins dentaires sur les molaires ou prémolaires du même côté.
- Y a-t-il des signes de sinusite aiguë suppurée ? Rechercher la persistance des douleurs infraorbitaires malgré le traitement symptomatique d’une rhinosinusite aiguë d'au moins 48 heures ; le caractère unilatéral de la douleur et/ou l'augmentation tête penchée en avant et/ou caractère pulsatile et/ou acmé en fin d'après-midi et la nuit ; augmentation et latéralisation de la rhinorrhée purulente.
- S’agit-il d’une sinusite frontale, sphénoïdale ou ethmoïdale ? Une douleur sus-orbitaire dans la sinusite frontale est souvent pulsatile, augmentant lors des mouvements de la tête en déclive, avec fièvre fréquente. Des douleurs rétro-orbitaires irradiant vers le vertex ou la région occipitale sont retrouvées dans la sinusite sphénoïdale, plus rare mais potentiellement grave. Un œdème palpébral est très évocateur de la sinusite ethmoïdale, plus fréquente chez l’enfant avec douleurs orbitaires.
- Y a-t-il des signes de complications ? La survenue d'un œdème rétro-orbitaire, d'une exophtalmie, d'un œdème palpébral, de troubles de la mobilité oculaire, de troubles visuels ou d'un syndrome méningé doit faire suspecter une sinusite compliquée et impose une hospitalisation.
Ce qu’il faut faire
- Proposer un traitement symptomatique dans les sinusites non compliquées
- Instaurer une antibiothérapie en l’absence d’amélioration au troisième ou au quatrième jour devant des symptômes évocateurs d’une infection bactérienne (rhinosinusite purulente avec douleur unilatérale, augmentée tête penchée en avant, pulsatile, associée à de la fièvre). Le traitement repose sur 3 g/jour d’amoxicilline pendant 7 jours ; 3 g/jour pendant 7 jours d’amoxicilline-acide clavulanique si échec ou d’emblée si sinusite unilatérale liée à une infection dentaire homolatérale supérieure. En cas d’allergie à la pénicilline : 400 mg/jour en deux prises de cefpodoxime proxétil ou 500 mg/jour en deux prises de céfuroxime axétil pendant cinq jours, ou pristinamycine, 2 g/jour pendant quatre jours.
- Déconseiller les baignades et les voyages en avion en période de sinusite aiguë.
- Rechercher une cause favorisante en cas de sinusite récidivante et dans les sinusites chroniques (plus de trois mois) : recherche d’une allergie, d’un cancer, de polypes sinusiens, d’une aspergillose, d’un corps étranger type amalgame dentaire, examen ORL par rhinoscopie et endoscopie nasale, scanner des sinus.
Ce qu’il faut retenir
- La majorité des sinusites sont virales et ne nécessitent pas de traitement antibiotique.
- Quand les symptômes persistent, s'aggravent après trois jours de traitement symptomatique ou reprennent après une amélioration initiale, une antibiothérapie est nécessaire, voire avec une consultation ORL et une imagerie.
- La sinusite maxillaire unilatérale doit faire rechercher un problème dentaire.
- Les sinusites chroniques doivent faire l'objet d'un bilan étiologique.
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