Primaire ou secondaire
L’énurésie nocturne est une pathologie fréquente en pratique quotidienne. Il s’agit d’une miction complète, normale, incontrôlée, pendant le sommeil, qui peut être primaire (l’enfant n’a jamais été propre) ou secondaire (après une période de propreté). Elle touche 10 à 20 % des enfants de 5 ans et 8 % des enfants de 7 ans, très majoritairement des garçons, mais sa fréquence est très certainement sous-estimée. Cette affection peut être socialement invalidante, et nécessite parfois un traitement lorsqu’elle devient socialement inacceptable, généralement après 7 ans.
Première consultation longue
La prise en charge nécessite une première consultation longue afin d’affirmer le diagnostic et s’attacher à éliminer l’énurésie comme symptôme d’une maladie plus générale notamment en recherchant des symptômes diurnes ou des troubles urinaires associés (dysuries, instabilité vésicale, polyurie), une constipation, un syndrome polyuro-polydipsique. Il faudra évaluer le retentissement familial de l’énurésie, dédramatiser et évaluer la motivation de l’enfant. Lors de l’examen clinique de l’enfant, le praticien s’attachera à rechercher des troubles neurologiques en faveur d’une dysfonction vésicale : anomalie sacrée, anomalie des réflexes ostéotendineux, anomalies des pieds et des membres inférieurs. Un interrogatoire soigneux associé à un examen clinique complet est suffisant pour affirmer le caractère monosymptomatique de l’énurésie nocturne, et ainsi éviter des examens complémentaires inutiles. Éventuellement s’il existe une énurésie et des troubles mictionnels diurnes, une échographie vésicale avec étude du débit mictionnel pourra être demandée ; en cas d’énurésie secondaire, on pratiquera un ECBU et une bandelette urinaire.
Participation active de l’enfant
Le succès du traitement est basé sur la participation active de l’enfant. Dans tous les cas, il faut savoir attendre et revoir l’enfant régulièrement pour tester sa motivation avant de démarrer tout traitement. Des mesures générales sont essentielles et doivent être indiquées à l’enfant et ses parents : boire plus dans la journée, limiter les boissons du soir, éviter les dîners copieux et salés, aller aux toilettes avant le coucher, laisser une lampe à portée de main ou mettre une veilleuse dans la chambre et, surtout, responsabiliser l’enfant (draps, couches, calendrier mictionnel).
Médicaments
Deux alternatives thérapeutiques ont fait la preuve de leur efficacité. La première est l’analogue de la vasopressine (desmopressine qui désormais s’utilise en comprimés : comprimés orodispersibles, qui évitent donc la consommation d’eau). La dose de démarrage du traitement est de 120 µg (1 comprimé le soir au coucher), puis cette dose est progressivement augmentée de 60 µg par quinzaine, jusqu’à la dose de 240 µg (voire exceptionnellement 360 µg ). Ce traitement sera poursuivi trois mois et renouvelé une fois s’il est efficace.
Système d’alarme
La seconde alternative est basée sur l’utilisation de systèmes d’alarme dont l’efficacité est plus lente mais largement aussi bonne que la desmopressine ; à long terme cette efficacité est d’ailleurs meilleure avec un nombre moins important de rechutes. Ces systèmes d’alarmes sont actuellement recommandés en première intention dans l’énurésie nocturne isolée mais posent le problème de leur coût non pris en charge par la sécurité sociale.
Enfin, le traitement par oxybutinine peut s’avérer utile s’il existe des troubles urinaires diurnes associés (0,3 à 0,4 mg/kg en 2 à 3 prises en débutant à 2,5 mg matin et soir) ; il est utilisé chez l’enfant de plus de 5 ans
Accompagnement.
Cette prise en charge par comprimés ou alarme doit être complétée par un accompagnement de l’enfant et de sa famille, parfois avec un soutien psychologique ; néanmoins, tous les enfants énurétiques ne doivent pas être envoyés chez le psychologue (recommandations de l’HAS).
D’après la communication du Dr Francis Perreaux (Urgences et Consultations de Pédiatrie, Hôpital Antoine Béclère), dans le cadre du 4e Printemps de Bicêtre, organisé par l’Université Paris-Sud 11 et la Faculté de Médecine Paris-Sud, avec la collaboration de sanofi-aventis.
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