Des thérapies qui changent la donne

Au cours de l’hiver 2022-2023, les bronchiolites à VRS (soit environ 80 % d’entre elles) ont saturé les services de pédiatrie hospitaliers ; c’est pourquoi l’arrivée de nouveaux anticorps monoclonaux, susceptibles d’éviter de revivre pareil scénario catastrophe, est une bonne nouvelle. Le VRS est aussi pourvoyeur d’asthme, donc agir en amont de l’infection pourrait s’avérer doublement payant sur le long terme.

Le seul anticorps monoclonal actuellement disponible est le palivizumab. En raison de son coût élevé, de l’ordre de 5 000 € pour un traitement d’un hiver, il est réservé aux enfants prématurés et aux nouveau-nés à risque (en raison d’une cardiopathie sévère par exemple). Il est donné à raison d’une injection par mois.

Le nirsevimab attendu pour la rentrée prochaine

Autre anticorps monoclonal recombinant humain, le nirsevimab cible le VRS, responsable de la majorité des bronchiolites des nourrissons. Il permet donc d’empêcher cette infection, mais pas les autres bronchiolites. « Une étude randomisée, à laquelle a participé le CHU de Brest, a été menée chez des nouveau-nés sains », explique le Dr Pierrick Cros, pneumo-pédiatre au CHU de Brest. Un premier groupe recevait le nirsevimab (en une seule fois) et l’autre groupe n’était pas traité. La comparaison portait sur le nombre de bronchiolites survenues dans chaque groupe. « Les résultats préliminaires confirment l’intérêt du nirsevimab, en situation de pré-épidémie de bronchiolite, pour éviter les infections à VRS et diminuer le risque d’hospitalisation. La tolérance a été très bonne (pas d’effet secondaire). Nous attendons donc son AMM et le prix pour son remboursement », indique le Dr Cros.

Comparativement au palivizumab, qui relève d’une injection mensuelle, le nirsevimab ne nécessite qu’une seule injection pour assurer une protection de six mois. « Il pourrait donc être administré chez la femme enceinte en fin de 3e trimestre ou au nouveau-né à la maternité : cela reste à définir. La Société pédiatrique de pneumologie et d’allergie (SP2A) souhaiterait le recommander de façon assez large, à tout nourrisson de moins d’un an, alors que la Société française de pédiatrie (SFP) le préconise chez le nourrisson à risque. La stratégie reste donc à définir, notamment en fonction du prix de ce traitement et de son remboursement », poursuit le Dr Cros.

Remonter la cascade allergique

Dans l’asthme sévère, l’arsenal thérapeutique s’est élargi depuis l’omalizumab, qui avait permis de changer la prise en charge des enfants de plus de six ans, en diminuant les crises. Le mépolizumab avait suivi, pour l’asthme sévère réfractaire à éosinophiles (mais qui concerne moins de patients). Dernièrement, le dupilumab a été indiqué dans l’asthme sévère et dans l’atopie sévère : « une injection sous-cutanée est prescrite à raison d’une ou deux fois par mois, pour une durée minimale de trois ans, avec une bonne tolérance. Le dupilumab ne nécessite pas de surveillance biologique. On observe une amélioration aux épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR), une diminution des crises et une spectaculaire amélioration de l’état cutané », détaille le spécialiste. À noter que les dermatologues ont obtenu de pouvoir prescrire le dupilumab en accès précoce (dès six mois) dans les atopies sévères. « Comme la peau joue un rôle clé dans la survenue des allergies, il sera intéressant de voir à plus long terme si ces enfants développent moins d’asthme », indique le Dr Cros.

Une nouvelle biothérapie est attendue très prochainement : le tézépélumab. Il agit très amont de la cascade inflammatoire et pourrait donc permettre de traiter les asthmes sévères quel que soit leur phénotype (allergique ou non, viro-induit, ou autre).

Exergue : « La stratégie reste à définir en fonction du prix du traitement et de son remboursement »

Entretien avec le Dr Pierrick Cros, pneumo-pédiatre au CHU de Brest