LE PALUDISME à Plasmodium falciparum est une cause majeure de morbidité et de mortalité chez les enfants d’Afrique subsaharienne. Le « traitement préventif intermittent » (TPI) consiste à administrer une dose de traitement à des moments spécifiques, qu’il y ait ou non présence de parasites. Certes, on sait que, chez les enfants, la chimioprophylaxie continue réduit la morbidité et la mortalité liée au paludisme mais cette approche n’a pas été introduite dans les régions endémiques, d’une part parce que cela demande une logistique importante, d’autre part parce que l’on craint qu’une diffusion à large échelle de cette prophylaxie continue entraîne l’apparition de résistances et n’empêche l’immunité naturelle acquise de se développer. Étant donné que le TPI est associé à une moindre exposition aux médicaments que la chimioprophylaxie continue, son effet sur la résistance et l’immunité naturelle devrait être moindre. De plus, la charge logistique devrait être réduite si l’on administre le traitement au moment des vaccinations effectuées dans le cadre du programme de l’OMS.
La sulfadoxine-pyriméthamine pourrait être utile dans le cadre de ce TPI étant donné qu’elle est disponible, bien tolérée et déjà recommandée dans le TPI chez les femmes enceintes. Sa longue demi-vie procure un effet prophylactique prolongé, ce qui permet de la donner à chaque fois en prise unique, donc supervisée.
Entre 1999 et 2007, six essais de TPI, randomisés contre placebo, ont été menés avec cette association médicamenteuse. L’équipe de John Aponte a poolé les résultats de ces études menées sur six sites : Ifakara en Tanzanie, Manhiça au Mozambique, Lambaréné au Gabon, enfin Navrongo, Kumpasi et Tamale au Ghana.
Ces six essais ont porté sur 7 930 enfants vus au moment des vaccinations : 3 958 recevant le TPI et 3 972 recevant le placebo. Résultats : le TPI a eu un effet protecteur de 30,3 % dans le paludisme clinique, de 21,3 % contre le risque d’anémie, de 38,1 % contre les hospitalisations liées au paludisme avec parasitémie et 22,9 % contre les hospitalisations pour toutes causes. Ces résultats, indiquent les auteurs, suggèrent que « le TPI par sulfadoxine-pyriméthamine est une contribution utile au contrôle du paludisme ».
Dans les zones de résistance.
Cela dit, une question est légitime : que se passerait-il dans des régions marquées par une forte résistance à la sulfadoxine-pyriméthamine comme on en voit dans l’ouest et l’est de l’Afrique ? Cette question a conduit Roly Gosling et coll. à tester contre placebo l’efficacité de trois traitements anti-paludisme sous forme de TPI dans une région à forte résistance à la sulfadoxine-pyriméthamine, à savoir le nord-est de la Tanzanie. Ces trois traitements sont : sulfadoxine-pyriméthamine, méfloquine (dont la demi-vie est de 10 à 40 jours) et l’association chlorproguanil-dapsone (dont la demi-vie est courte, de 1 à 2 jours). Les enfants inclus dans cet essai résidaient dans des zones de transmission moyenne (1 280 enfants) ou légère (1 139).
Dans les zones de transmission moyenne, la méfloquine avait un effet protecteur de 38,1 % contre le paludisme clinique chez le enfants de 2 à 11 mois ; en revanche, ni la sulfadoxine-pyriméthamine ni l’association chlorproguanil-dapsone n’étaient efficaces. Aucun médicament n’avait d’effet contre l’anémie et les hospitalisations. La méfloquine a donné des vomissements dans 8 % des cas. Il y a eu davantage de décès dans les groupes chlorproguanil-dapsone et méfloquine (18 et 15) que dans le groupe sulfadoxine-pyriméthamine et le groupe placebo (8 dans chaque groupe). « Le TPI avec un médicament de longue durée d’action comme la méfloquine peur réduire les épisodes de paludisme chez les enfants de régions à transmission modérée. Le TPI par sulfadoxine-pyriméthamine n’a pas d’efficacité dans les zones à forte résistance à cette association. Le caractère approprié du TPI devrait être mesuré par l’incidence attendue du paludisme ainsi que l’efficacité, la tolérance et la sécurité du médicament », concluent Gosling et coll.
The Lancet du 17 septembre 2009.
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