Cinq critères étaient classiquement utilisés pour classer les crises fébriles (CF), en crises simples ou complexes, et donc guider la conduite à tenir. Mais les connaissances ont évolué et ils sont aujourd'hui inadaptés, ce qui a conduit à mettre en place un groupe de travail, qui a répondu à trois questions cliniques (1). Ces recommandations ont été approuvées par la société française de pédiatrie, l'association française de pédiatrie ambulatoire et le groupe de pédiatrie générale, et ont déjà été inscrites dans le livre du collège des enseignants de pédiatrie.
« Ce guide ne remplace pas le bon sens clinique », prévient le Pr Stéphane Auvin (hôpital Robert-Debré, Paris). Les CF concernent de 2 à 5 % des enfants âgés de moins de 5 ans : les praticiens sont donc régulièrement confrontés à ces questions.
Quand réaliser une ponction lombaire ?
Le contexte a évolué, avec la réduction très nette des méningites bactériennes secondaires à l'introduction de la vaccination contre Hib et S. pneumoniae. Le groupe de travail estime donc qu'il n'est pas utile de réaliser une ponction lombaire (PL) en présence d'une crise fébrile simple (généralisée, brève et unique sur 24 heures), sans signe de méningite, de syndrome septique ou de troubles du comportement, et ce même chez le nourrisson de 6 à 12 mois.
En revanche, la PL doit être systématique chez les nourrissons de moins de 6 mois et, quel que soit l'âge, en présence d'un syndrome méningé, septique ou de troubles du comportement.
Quand prescrire un anti-épileptique d'urgence ?
Le groupe de travail préconise de ne prescrire de traitement de recours (anti-épileptique qui sera utilisé en cas de récidive de crise durant plus de 5 minutes) que chez les enfants à risque élevé de récidive, sous forme d'une CF prolongée. Il précise les critères d'évaluation de ce risque : âge, antécédents personnels et familiaux, durée de la fièvre, clinique et imagerie.
Lorsqu'un traitement est prescrit, il doit être accompagné d'une éducation des parents afin qu'il soit bien compris et correctement administré. Le choix de la benzodiazépine est laissé à l'appréciation du praticien.
Quel enfant adresser à un neuropédiatre ?
En d'autres termes : quels sont les patients pour qui un épisode de CF risque de marquer une entrée dans l'épilepsie ? Pour le groupe de travail, un avis spécialisé est requis en cas de CF prolongée avant l'âge d'un an ; de CF focale et prolongée ; ou focale et répétée ; de répétition d'une CF complexe ; en présence d'un retard de développement ou d'un déficit neurologique.
D'autres points n'ont pas été abordés ou ont émergé au cours des discussions : la nécessité, ou non, de faire un scanner avant une PL ; la place des anti-épileptiques chez les enfants qui ont des CF simples qui se répètent ; la rédaction d’un guide de consultation après la survenue de CF.
Entretien avec le Pr Stéphane Auvin (hôpital Robert-Debré, Paris).
(1) Auvin S et al. Evaluation d'un enfant après une crise fébrile: focus sur trois problèmes de pratique clinique. Arch Ped, sous presse.
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