La prise en charge des états de mal épileptiques (EME) a fait l’objet de recommandations mises à jour en 2018 (1). La classification établie en 2015 par la Ligue internationale contre l’épilepsie distingue différents sous-types : EME convulsif généralisé ou convulsif focal, ou EME absence ; le moment de l’intervention différent selon le type d’EME.
L’EME peut survenir au cours d’une maladie épileptique connue mais aussi constituer la première manifestation de l’épilepsie, en particulier avant l’âge d’un an. En pédiatrie, la forme la plus fréquente est l’EME convulsif généralisé. Tous âges confondus, les EME liées à un contexte infectieux sont les plus nombreuses, avec un pic d’incidence autour de 18 mois.
Le pronostic est avant tout lié à l’étiologie sous-jacente, moins à la durée de la crise. La mortalité est dix fois moins importante chez l’enfant que chez l’adulte.
La sédation en dernier recours
La séquence thérapeutique diffère chez l’enfant. En cas d’échec de deux benzodiazépines successives on préfère, contrairement à l’adulte, recourir à deux antiépileptiques à longue durée d’action, donnés l’un après l’autre, avant d’envisager la sédation dans les états de mal réfractaires.
Parmi les antiépileptiques à longue durée d’action, on utilise très peu le valproate chez l'enfant, surtout quand on ne connaît pas l’étiologie sous-jacente. On craint le risque de décompensation d’une maladie métabolique méconnue. On préfère la phénytoïne à la fosphénytoïne chez les plus jeunes car on connaît mal la pharmacocinétique de cette dernière avant l’âge de 5 ans. Depuis les recommandations, deux essais randomisés ont montré que le lévétiracetam était équivalent à la phénytoïne dans ce contexte.
Surveillance rapprochée
« On insiste largement sur le monitoring sous traitement, et en particulier sur la surveillance de la pression artérielle et de la fréquence respiratoire », explique le Pr Stéphane Auvin (neurologie pédiatrique, Hôpital Robert-Debré, Paris). « Les enfants sont particulièrement sensibles aux effets secondaires des diverses molécules, et en particulier aux effets cumulatifs au fur et à mesure de la séquence thérapeutique, sur l’hypotension et la défaillance respiratoire », insiste-t-il.
Certains traitements, comme le régime cétogène, sont plus fréquemment utilisés en pédiatrie dans les EME réfractaires ou « super réfractaires ».
Entretien avec le Pr Stéphane Auvin, neurologie pédiatrique, Hôpital Robert-Debré, Paris (1) Société de réanimation de langue française, Société française de médecine d’urgence, en collaboration avec le Groupe francophone de réanimation et urgences pédiatriques. Prise en charge des états de mal épileptiques en préhospitalier, en structure d’urgence et en réanimation dans les 48 premières heures
Dr Patrick Gasser (Avenir Spé) : « Mon but n’est pas de m’opposer à mes collègues médecins généralistes »
Congrès de la SNFMI 2024 : la médecine interne à la loupe
La nouvelle convention médicale publiée au Journal officiel, le G à 30 euros le 22 décembre 2024
La myologie, vers une nouvelle spécialité transversale ?