« De plus en plus de dispositifs d'administration sont mis à la disposition des praticiens et des patients, qui sont d'utilisation plus facile que les plus anciens, mais dont la multiplication est une source potentielle de confusion », estime le Pr Nicolas Roche (hôpital Cochin, Paris). Pour les dispositifs à poudre, le nombre d'étapes nécessaires à la préparation est ainsi passé de trois à une, mais il faut souvent associer plusieurs médicaments et donc plusieurs dispositifs, ce qui aboutit parfois à une moins bonne utilisation de chacun d'entre eux. « Il revient donc aux professionnels de santé de faire le travail d'éducation des patients, ce qui est bien sûr chronophage et donc difficile à implémenter pour les généralistes, poursuit le Pr Roche. Du fait de la multiplication des associations de bronchodilatateurs et des associations bronchodilatateurs/corticostéroïdes inhalés, on voit également de plus en plus de patients qui reçoivent deux fois des bêta-2 agonistes longue durée, ce qui souligne l'importance d'une bonne formation de l’ensemble des prescripteurs », insiste le Pr Roche.
« Enfin, l'arrivée prochaine des triples associations fait craindre le recours par excès à ces présentations par souci de facilité, avec les problèmes de coût et de tolérance que cela pourrait poser. Les praticiens doivent donc rester très vigilants afin que les patients ne reçoivent que ce qui leur est nécessaire ».
Des traitements tournés vers l'épigénétique
À plus long terme, de nouveaux traitements plus complexes dans leur mode d'action sont attendus, notamment des molécules qui visent des cibles épigénétiques.
Il est en effet établi que la bronchopneumopathie chronique obstructive s'accompagne d'une modification de la régulation de l'expression de certains gènes, via des processus épigénétiques comme la méthylation de l’ADN, l'acétylation des histones ou la présence d’ARN non-codants. Plusieurs pistes sont ainsi explorées avec le développement d'inhibiteurs d'acétylation, de dé-acétylation ou de déméthylation et d'antagonistes et agonistes d'ARN non codants. « Nous n'en sommes pour l'instant qu'aux stades expérimentaux, expose le Pr Roche. Ces agents peuvent avoir des effets en dehors du poumon, ce qui peut clairement poser un problème de tolérance et impose de développer des modes d'administration locale et ciblée ».
De nombreuses pistes explorées
D'autres pistes font également l'objet de recherches, et des modulateurs de l'inflammation et des réponses immuno-inflammatoires sont en évaluation, « mais pour l'instant aucune molécule n'émerge vraiment notamment en raison de problèmes de tolérance par voie systémique », indique le Pr Roche.
Autre voie de progrès intéressante : la réhabilitation, dont les effets bénéfiques pourraient découler en partie de modulations épigénétiques au sein des muscles périphériques voire au-delà. L'exercice physique module en effet l'expression de certains gènes au niveau musculaire, et possiblement dans les cellules inflammatoires circulantes via un effet antioxydant.
Quant aux données de la génétique, elles n'ont pas d'application thérapeutique directe pour l'instant. Le seul traitement de substitution est celui en alpha-1 antitrypsine. Le suivi à long terme (4 ans) d’une étude randomisée a mis en évidence une diminution de la vitesse du déclin de la densité pulmonaire mesurée au scanner. « Mais la signification clinique de ce biomarqueur reste incertaine », conclut le Pr Roche.
Hôpital Cochin, Paris
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