LES DONNÉES épidémiologiques sur le syndrome d’apnée obstructive du sommeil (SAOS) émanent d’études nord-américaines selon lesquelles environ 2 % des femmes et 4 % des hommes sont concernés. L’observatoire sommeil de la Fédération de pneumologie et la cohorte prospective multicentrique des Pays-de-Loire, mise en place en 2007 permettront de connaître plus précisément les caractéristiques des patients pris en charge en France. Dans l’arsenal thérapeutique de ce syndrome, la VPPC reste le traitement fonctionnel de référence. Elle est efficace dans tous les cas et n’entraîne aucun effet indésirable grave. Mais son caractère contraignant est à l’origine d’un taux important de refus (15 % des patients) ou d’abandon (35 % au bout de 5 ans). La chirurgie d’avancée des maxillaires représente alors une des alternatives possibles. Son efficacité est de 95 %. « C’est le seul traitement curateur du SAOS », souligne le Dr Fleury.
La chirurgie bimaxillaire.
Les indications de la chirurgie bimaxillaire se limitent aux patients de moins de 60 ans, sans surcharge pondérale ni pathologie cardio-vasculaire et dont la morphologie s’y prête. L’objectif de l’intervention est d’obtenir un élargissement de l’espace rétrovélaire et rétrobasilingual. Cette chirurgie s’adresse à un très faible pourcentage de malades, nécessite une collaboration multidisciplinaire et n’est pratiquée que dans un petit nombre de centres en France. Le Dr Fleury précise toutefois qu’il ne s’agit pas d’une chirurgie exceptionnelle. « C’est une chirurgie classique en orthodontie pour les adolescents, transposée à la maladie apnéique ». Le traitement orthodontique des enfants et des adolescents constitue d’ailleurs un moyen de prévenir l’apparition d’un SAOS.
Une autre option thérapeutique.
Les orthèses d’avancée mandibulaire (OAM) font aussi partie des solutions alternatives pour les patients qui refusent ou abandonnent la VPPC. Portées la nuit, elles agissent en augmentant le calibre des voies aériennes supérieures notamment au niveau de l’oropharynx et en diminuant la « collapsabilité » des voies aériennes supérieures (1).
À l’instar de la chirurgie, la mise en place des OAM nécessite une équipe multidisciplinaire comportant, notamment, un spécialiste du sommeil et un praticien ayant des connaissances à la fois sur le sommeil et sur l’appareil manducateur, généralement un dentiste. L’implication de ces spécialistes est une des conditions à leur remboursement par la sécurité sociale.
Un examen dentaire préalable permet de vérifier que le patient a une denture suffisamment solide pour permettre l’ancrage de l’appareillage et les contraintes qui en résultent. Ce dispositif confectionné sur mesure impose également la prise d’empreintes et l’obtention de modèles en plâtre ainsi que des ajustements et des réglages après la pose. Quand elles sont efficaces – 6 fois sur 10 –, « les OAM donnent des résultats sur la vigilance comparables à ceux de la VPPC », indique le Dr Fleury. Les taux d’efficacité partielle et d’échec sont les mêmes : 2 cas sur 10. Si elles ont tendance à être plus efficaces chez les femmes, les patients qui ont un poids inférieur et ceux qui présentent la maladie la moins sévère, ces facteurs « n’ont pas de valeur absolue au départ ». Les OAM sont plus faciles à utiliser que la VPPC, mais peuvent avoir des effets secondaires.
Conditions de prise en charge.
Deux systèmes d’OAM sont remboursés à 65 % (O.R.M. et Somnofit), après entente préalable, « pour le traitement du SAOS sévère (index d’apnées/hypopnées [IAH] supérieur à 30 ou compris entre 5 et 30 et associé à une somnolence diurne sévère) en deuxième intention après refus ou intolérance d’un traitement par pression positive continue ». La Haute Autorité de santé (HAS) ajoute que cette prise en charge « exclut la possibilité de prise en charge d’un traitement par VPPC ». À noter qu’à l’heure actuelle, la sécurité sociale ne rembourse pas l’acte dentaire.
VPPC + orthèses.
En pratique, explique le Dr Fleury, les OAM peuvent être proposées, soit en alternative à la VPPC, soit en alternance. En effet, « un traitement optimum peut être obtenu chez les patients qui commencent à devenir moins observants à la VPPC en utilisant les OAM en alternance », par exemple lors des déplacements, pendant les vacances ou les week-end. Cette approche vise à garder le plus longtemps possible la VPPC.
Quoi qu’il en soit, les bénéfices et les risques de chacune des options thérapeutiques du SAOS doivent être clairement expliqués au patient. Ce dernier doit être « introduit dans la boucle de décision thérapeutique », insiste le Pr Fleury. Sa participation active est d’autant plus importante que le traitement du SAOS est le plus souvent palliatif et, de ce fait, doit être suivi toute la vie. Enfin, comme pour toute pathologie chronique, l’éducation thérapeutique a une place essentielle dans la prise en charge des sujets présentant un SAOS.
* D’après un entretien avec le Dr Bernard Fleury, centre d’explorations et de traitements des troubles du sommeil de l’Adulte et de l’Adolescent, Service de Pneumologie hôpital Saint-Antoine, Paris.
(1) Rapport HAS. Pose d’un appareillage en propulsion mandibulaire. Pose de prothèses pour syndrome d’apnées obstructives du sommeil. Juillet 2006.
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