Les infections à Mycobacterium xenopi représentent plus de 20 % des infections à mycobactéries non tuberculeuses en France. Peu de données sont disponibles dans la littérature sur le traitement optimal à proposer. On ne dispose en effet que deux petites études randomisées, menées respectivement sur 42 et 34 patients. Aucune différence n’avait été mise en évidence, mais leur puissance était faible. On sait néanmoins qu’outre la rifampicine, la clarithromycine et la moxifloxacine ont des CMI basses. Mais quid de leur efficacité en pratique clinique ? On manquait donc de données solides pour traiter ces infections, certes peu fréquentes, mais de pronostic sombre. Aujourd’hui, une étude française menée grâce à un PHRC, est venue éclairer le débat. Ses résultats, présentés par la Pr Claire Andréjak (CHU d’Amiens) lors de l’ATS, montrent qu’une trithérapie associant rifampicine/éthambutol et clarithromycine ou moxifloxacine, permet, à six mois de traitement, de négativer plus de 90 % des cultures : un bon résultat. Dans cet essai, ces deux options font jeu égal en termes d’efficacité.
Un essai ouvert randomisé multicentrique
L’essai Canomy a recruté, auprès d’une trentaine de CHU français, des patients atteints de pneumonie à M. xenopi documentée (trois cultures positives à l’inclusion).
Au total, 92 patients ont été randomisés mais l’absence de données à six mois chez neuf patients restreint l’essai à 83 patients, dont 44 dans le bras éthambutol/rifampicine plus clarithromicyne, versus 39 dans le bras éthambutol/rifampicine plus moxifloxacine. Ces sujets ont 59 ans d’âge moyen, 72 % sont des hommes et 90 % sont fumeurs. La majeure partie souffre d’affections respiratoires. Les trois quarts présentent une BPCO, 10 % ont des bronchectasies et près de 20 % des séquelles post-tuberculose. Enfin, quasi 40 % étaient sous traitement par corticoïdes inhalés. Le critère primaire de l’essai est la négativation des cultures à six mois et la tolérance au traitement.
Plus de 90 % de négativation à 6 mois de traitement
Après six mois de traitement, 93 % des patients du bras clarithromycine et 82 % des patients du bras moxifloxacine ont des cultures négatives. On est donc en moyenne à 85,5 % de négativité, sans différence significative entre les bras (p = 0,11). Du point de vue clinique, l’amélioration est nette. Seul 1 % des patients s’est aggravé. Et le taux de patients souffrant d’anorexie est passé de 28 % à l’entrée, à 19 % alors que celui de ceux rapportant une fatigue est passé de 58 % à 34 %. Enfin, la tolérance est satisfaisante. Il n’y a pas de différence significative entre les bras en termes d’effets secondaires graves (19 % sous clarithromycine vs 20 % sous moxifloxacine ; p = 0,55). D’ailleurs, les effets secondaires graves sont essentiellement liés à l’éthambutol et la rifampicine. Seuls trois patients sont passé de la clarithromycine à la moxifloxacine pour raison de tolérance tandis que quatre patients sont passés de la moxifloxacine à la clarithromycine.
« On peut donc désormais proposer l’une de ces deux trithérapies sur la base de données solides chez les patients porteurs de Mycobacterium xenopi, quitte à switcher en cas de problème de tolérance, ceci avec une efficacité satisfaisante », conclut Claire Andrejak.
C Andrejak et al. M Xenopi pulmonary infection : a randomized clinical trial comparing rifampin + ethambutol + either clarythromycin ou moxifloxacin : the Camony study. ATS 2024.
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