DE NOMBREUX patients emphysémateux présentent une dyspnée d’effort persistante malgré le traitement médicamenteux. La chirurgie de réduction de volume pulmonaire est une des solutions thérapeutiques proposées pour les améliorer. Elle a montré, au même titre que l’arrêt du tabac et que l’oxygénothérapie de longue durée chez les patients hypoxémiques, un bénéfice en termes de survie. Cependant, elle ne peut être proposée qu’à des patients sélectionnés, et s’accompagne de taux de mortalité et de complications périopératoires non négligeables.
C’est pourquoi, depuis quelques années se sont développées des techniques alternatives, envisageables chez un plus grand nombre de patients. Ces techniques, actuellement au stade expérimental, sont au nombre de trois : la fermeture de voies aériennes anatomiques par valves endobronchiques, par encollage lobaire et la création de conduits aériens extra-anatomiques.
Réponse variable avec les valves endobronchiques.
Les valves endobronchiques ont été mises au point afin de bloquer l’arrivée d’air à l’inspiration dans un lobe ou un segment pulmonaire atteint d’emphysème, tout en permettant la sortie de l’air et des sécrétions bronchiques lors de l’expiration. L’occlusion des bronches a pour objectif de provoquer une atélectasie du parenchyme sous-jacent, afin de diminuer le volume résiduel et d’améliorer la mécanique ventilatoire des patients. L’inconvénient principal de cette technique est la possibilité de développement d’une ventilation collatérale entre les lobes ne permettant pas l’obtention de la réduction volumique escomptée.
Ces systèmes, réversibles, se mettent en place par l’intermédiaire d’un cathéter de déploiement introduit à travers le canal opérateur d’un bronchoscope flexible. Trois firmes développent actuellement des systèmes de valves ou de bloqueurs endobronchiques, dont deux font l’objet d’études cliniques. Les premiers résultats montrent globalement une réponse clinique inconstante, avec, selon les patients, des degrés variables d’amélioration de la dyspnée, du volume expiratoire maximal par seconde (VEMS), de la capacité vitale forcée (CVF) et de la capacité d’effort. Les profils de sécurité sont rassurants, avec une mortalité qui est inférieure à 1 %. Il pourrait exister des patients répondeurs et d’autres moins bons répondeurs, selon des critères cliniques qui restent à préciser.
Encollage lobaire : des premiers résultats encourageants.
Le problème de la ventilation collatérale pourrait être contourné grâce au remodelage biologique par encollage lobaire, qui agit directement au niveau alvéolaire. L’instillation d’un produit bioactif à travers le canal opérateur d’un bronchoscope produit une atélectasie iatrogène irréversible. Une première étude de phase II, réalisée chez 50 patients, montre une amélioration significative du VEMS, de la CVF et du rapport RV/CPT (réserves ventilatoires/capacité pulmonaire totale), avec un profil de tolérance acceptable (1). Une étude faisant appel au même principe, mais avec, cette fois, un polymère de synthèse, est actuellement en cours en Europe (coordination France : C. -H. Marquette).
La fenestration : une approche dont l’intérêt est à confirmer.
La dernière technique consiste en la création de conduits aériens extra-anatomiques, par un système de fenestration entre une bronche et le parenchyme adjacent, permettant de court-circuiter les voies aériennes malades et de favoriser la déflation du lobe. La fenestration bronchique est réalisée par un cathéter de dilatation introduit par bronchoscopie. Elle est maintenue ouverte grâce à des stents actifs similaires à ceux utilisés en cardiologie. Le premier essai clinique, portant sur 19 patients, montre une amélioration significative mais transitoire des indices de dyspnée et de la fonction respiratoire (2). Les résultats d’un essai multicentrique randomisé en double aveugle de plus grande envergure sont attendus prochainement.
D’après un entretien avec le Pr Charles-Hugo Marquette, CHU de Nice (marquette.ch@chu-nice.fr).
(1) Criner GJ, et al. Am J Respir Crit Care Med 2009;179:791-8.
(2) Choong CK, et al. Am J Respir Crit Care Med 2008;178:902-5.
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