Une étude troublante pour les recommandations américaines

PARMI Les patients hospitalisés en réanimation et chez qui on suspecte une pneumonie à germe multirésistant, la mortalité serait plus élevée quand on applique les recommandations en vigueur aux États-Unis, à savoir une triple antibiothérapie empirique, que dans le cas contraire. Un éditorialiste met en doute la validité de ce travail.

L’American Thoracic Society et l’Infectious Diseases Society of America ont publié en 2005 des recommandations pour le traitement des pneumonies nosocomiales. Le choix dépend de la présence de facteurs de risque que cette pneumonie soit provoquée par les agents multirésistants. Dans ce cas, les recommandations sont d’associer deux antibiotiques dirigés contre les Gram- et un antibiotique dirigé contre le staphylocoque multirésistant (SARM). Quels sont les facteurs de risque d’être infecté par une bactérie multirésistante ? Il s’agit non seulement des pneumonies associées à une ventilation artificielle et des pneumonies acquises à l’hôpital, mais aussi des « pneumonies associées aux soins » ; ce groupe-là inclut : des patients qui ont été hospitalisés deux jours ou plus au cours des 90 derniers jours ; qui résident dans une maison de retraite ; qui sont dialysés ; qui reçoivent des perfusions à domicile ; qui ont des soìns de plaies à domicile ; qui ont un membre de la famille infecté par un germe multirésistant ; qui vivent dans une communauté où existe une forte prévalence de résistance antibiotique ; qui ont récemment reçu des antibiotiques ; qui ont une maladie immunosuppressive ou qui reçoivent un traitement immunosuppresseur.

L’étude dont il est ici question, conduite dans 4 centres américains, a porté sur 303 patients en soins intensifs à risque de pneumonie multirésistante et traités de façon empirique ; pour 129, le traitement empirique était conforme aux recommandations (groupe compliant) et pour 174 il ne l’était pas (groupe non-compliant). Résultat : 34 % (44/129) des patients du groupe « compliant » sont décédés avant le 28e jour contre 20 % (35/174) de ceux du groupe « non compliant ». La survie estimée était de 65 % dans le groupe compliant et de 79 % dans le groupe non compliant. La non-compliance incluait le non-usage de traitement dual anti-bactéries Gram négatif (154 patients) et le non-usage de couverture anti-SARM (24).

Devant ces résultats, les auteurs estiment nécessaire de faire un essai avant de réviser les recommandations. Quant à un éditorialiste allemand, Santiago Ewing, il s’interroge sur la validité des résultats qu’il estime « sujets à controverse ». Sans toutefois affirmer que « la triple approche antibiotique est nécessairement correcte ».

Daniel Kett et coll. The Lancet INfectious Diseases, publicaton en ligne du 20 janvier 2011.