Le lupus et le syndrome antiphospholipidique touchent principalement les femmes quand elles sont le plus fertiles, entre 20 et 30 ans. Dans les recommandations basées sur les évidences de la littérature et un questionnaire adapté, les experts se montrent rassurants et détaillent comment diminuer les risques concernant le planning familial, la reproduction assistée, la grossesse, les suites de couche et la ménopause.
Il s’agira toujours d’apprécier les facteurs de risques au cas par cas. Ainsi la contraception est possible et la méthode sera fonction de l’activité de la maladie et du risque thrombotique, pour lequel on recherchera la présence d’anticorps antiphospholipides. Le stérilet est une excellente option ; certaines pilules progestatives peuvent être prescrites et, dans des cas de maladie très calme et sans anticorps, il est possible de prescrire des œstroprogestatifs.
Globalement la fertilité chez les femmes lupiques traitées est normale, certainement depuis que les doses d’immunosuppresseurs administrés en cas de lupus sévère (cyclophosphamide, azathioprine) ont été diminuées. Les analogues GnRH devront être utilisés avant les agents alkylants comme méthode de préservation de la fertilité. Les méthodes classiques de reproduction assistée peuvent être envisagées en cas de maladie stable ou inactive, et ce avec de bons résultats, dans la mesure où l’on prévient les risques de crise et/ou de thrombose par un traitement anticoagulant adapté et/ou de l’aspirine à faible dose.
Planification de la grossesse
Même si elle reste à risques et nécessitera un monitoring serré pour détecter une insuffisance placentaire (Doppler après 24-28 semaines de gestation) ou un trouble du rythme fœtal (échographie indiquée chez les patientes avec anticorps anti-SSA/SSB), les experts indiquent que la grossesse est possible pour peu que les recommandations soient suivies. La planification de la grossesse en augmente alors les chances de succès. L’historique de la maladie, son activité au moment du projet, les antécédents (atteintes rénales, événements thrombotiques de tout type), le profile sérologique, la présence d’hypertension seront à prendre en compte au moment de planifier la grossesse.
De façon soutenue, les experts recommandent de maintenir le lupus à un stable silencieux et donc de prévenir toute poussée en utilisant de l’hydroxychloroquine, des corticoïdes (en dessous de 10 mg/j), voire des immunosuppresseurs et des immunoglobulines I.V. L’hydroxychloroquine peut être utilisée en prévision ou pendant la grossesse, et ce quelqu’en soit le terme. Le Centre de Référence sur les agents tératogènes (www.lecrat.org) a mis à jour la fiche du Plaquenil en disant que l’allaitement est envisageable. On prendra soin de la période post-accouchement où il y a davantage de poussées et où les patientes, fatiguées, prennent moins bien leur traitement.
Nombre de femmes témoignaient encore il y a peu des conseils contradictoires reçus durant la grossesse, surtout avec un lupus qui (re)devient actif. Il conviendra donc d’avoir un encadrement pluridisciplinaire qui connaît très bien le lupus, de sa prévention à la gestion et des crises. Il n’y a pas de fatalité, les taux de réussite sont bons à très bons désormais.
Les autres recommandations concernent la vaccination HPV chez la femme jeune, ou le THS chez les femmes ménopausées en cas de troubles vasomoteurs sévères (sans antiphospholipides), qui sont comme celles de la population générale : dans tous les cas possibles mais il faudra un lupus stable ou inactif.
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