Le besoin d’affiner la stratégie diagnostique et thérapeutique

IL EST INCONTESTABLE que l’ostéoporose est un problème de santé publique : 150 millions d’ostéoporotiques dans le monde (dont la moitié en Europe), une incidence des fractures de hanche qui, d’ici 2050, augmentera de 310 % chez l’homme et de 240 % chez la femme. Si cette dernière est plus touchée que l’homme, le Dr Fechtenbaum insiste sur le fait qu’après 50 ans, un homme sur huit est touché ; « en outre j’ai l’impression que l’ostéoporose masculine est encore sous-estimée et qu’elle est souvent plus sévère que chez la femme ».

La menace, c’est bien sûr la fracture ostéoporotique qui peut toucher tous les os, sauf le crâne, la face, le rachis cervical, les chevilles, les mains et les orteils. Or, une fracture du bassin ou même du poignet ne conduit pas toujours à rechercher une ostéoporose alors même qu’elle survient pour une cause minime. Par ailleurs, la moitié des fractures vertébrales (FV) sont asymptomatiques alors qu’elles ont toutes la même valeur pronostique : dans l’année qui suit, une femme sur quatre présentera une nouvelle fracture, le risque de fracture du col est multiplié par 5, la mortalité augmente de 50 % à partir de 3 FV et est doublée à partir de 5 FV. Sans parler d’une altération importante de la qualité de vie : douleurs, perte d’autonomie, avec une mention spéciale à la cyphose souvent négligée et qui justifie pourtant une rééducation active. Enfin les conséquences de la fracture de hanche sont encore beaucoup plus dramatiques : 20 à 30 % des patientes décèdent dans l’année qui suit et la moitié des survivantes devant être placées en institution.

Le généraliste, en première ligne.

Il est évident que le généraliste est en première ligne pour améliorer le dépistage et la prise en charge de l’ostéoporose, pour estimer le risque fracturaire et mettre en route le traitement.

A ce titre, la densité minérale osseuse (DMO) est le paramètre incontournable, les recommandations récentes en fixant les critères de prescription et de remboursement. Mais, au-delà des chiffres de DMO, la démarche suivie repose sur la meilleure prise en compte des paramètres cliniques qu’ils soient liés ou non à la DMO.

Parmi les facteurs indépendants de la DMO, l’âge est bien sûr déterminant, avec les antécédents personnels de fracture, les antécédents de fracture du col chez les parents du premier degré une corticothérapie ancienne ou actuelle mais aussi la maigreur (IMC<19), le tabagisme, un mauvais état de santé, une ménopause précoce, une aménorrhée ou une immobilisation prolongée interférant avec la DMO.

L’outil FRAX.

L’outil FRAX a été conçu par le Pr J.A. Kanis (Royaume Uni) pour aider le praticien à calculer les probabilités de fracture ostéoporotique à 10 ans. En reprenant la plupart des fractures de risque, en fonction de la DMO et de l’IMC, on obtient un score de risque d’ostéoporose majeure et de fracture du col, en rentrant les paramètres du patient sur le site.

Le Dr Fechtenbaum reconnaît que cet outil n’est pas parfait (en particulier, il ne prend pas en compte lenombre de FV et la perte de taille), et qu’il n’a pas de valeur opposable quand il faut prendre une décision thérapeutique), mais « il a le mérite d’exister et de bien montrer que le risque fracturaire ne se résume pas à une valeur de DMO ».

Comment choisir une stratégie thérapeutique et la faire respecter.

Une fois la décision de traiter prise, en accord avecles recommandations, il reste à choisir entre toutes les options thérapeutiques, ce qui n’est pas évident, reconnaît le Dr Fechtenbaum : l’âge de la patiente et/ou la sévérité de l’ostéporose étant des paramètres importants. Partant de là, les différents auteurs proposent des séquences plus ou moins longues, séparées ou non de fenêtres. Force est de constater qu’il n’y a pas de consensus écrit à ce sujet.

Par contre, tout le monde s’accorde sur le fait que pour être efficace, un traitement doit être suivi. Or, dans l’ostéoporose comme dans l’ensemble des maladies chroniques, l’insuffisance de l’observance est fréquente : elle n’est que de 25 % à un an, avec tous les traitements proposés. Cela a une conséquence grave, car une observance inférieure à 50 % ne permet pas de réduire le risque de fracture. Toute solution permettant d’améliorer l’observance est donc la bienvenue, conclut le Dr Fechtenbaum : écoute de la patiente, suivi régulier et espacement maximal des prises, en sachant que l’on dispose aujourd’hui d’un traitement par perfusion annuelle.

(1) Organisé avec le soutien institutionnel du laboratoire Novartis