DANS LA polyarthrite rhumatoïde (PR), l’appréciation de l’activité de la maladie est capitale pour surveiller son évolutivité et ajuster le traitement. À cet égard, le DAS 28 est un outil qui prend en compte le nombre d’articulations douloureuses (NAD) et le nombre d’articulations gonflées (NAG) sur 28 sites, la vitesse sédimentation et l’évaluation globale de l’activité de la maladie par le patient. Habituellement, ce score est établi par le médecin en charge du traitement et, dans certains services, par une infirmière formée à cet examen. En revanche, l’autoévaluation du NAD et du NAG par le patient n’a jamais été validée. P. Chung et coll. ont donc mené une étude sur 50 patients atteints de PR (76 % de femmes, âge moyen : 59 ans) afin d’évaluer la reproductibilité interobservateur du NAG et du NAD du patient en les comparant aux valeurs correspondantes recueillies respectivement par le rhumatologue et une infirmière ainsi que, pour le NAG, avec le nombre de synovites trouvées à l’échographie. Au préalable, une infirmière expliquait au patient la façon d’examiner ses articulations. Pour Maryse Mezieres, infirmière de recherche clinique en charge de cette première partie, « la plupart des patients étaient heureux de participer en tant qu’acteurs de leur prise en charge et le caractère « caché » des résultats rendu nécessaire par l’aveugle a fait que certains se sont particulièrement pris au jeu ». Le compte des articulations douloureuses et gonflées était ensuite effectué par un médecin et une autre infirmière, sans que chacun des évaluateurs y compris le patient n’ait connaissance des résultats des autres. Puis chaque patient avait un examen par échographie en mode B avec Doppler puissance des mêmes articulations.
La reproductibilité interobservateur de l’évaluation faite par le patient, le rhumatologue, ou l’infirmière s’est révélée bonne avec un coefficient de corrélation interclasses (CCI) proche de 1 (0,798 à 0,993). Cependant, l’agrément moyen (concordance) entre le nombre d’articulations gonflées établi par le patient et l’échographie était faible, apprécié par le PABAK (prevalence adjusted biased adjusted kappa), qui était de 0,261, et le CCI (0,220). Même chose pour le NAG du rhumatologue et de l’infirmière (CCI respectivement de 0,412 et 0,294), « ce qui atteste la plus grande difficulté à repérer les synovites, quel que soit l’observateur, soit parce qu’elles sont minimes soit parce que la présence de déformations ou d’arthrose rend leur mise en évidence plus délicate » souligne Catherine Le Bourlout, également infirmière de recherche clinique en charge de la partie évaluation des articulations atteintes. En revanche, il existait un bon agrément entre le NAD du rhumatologue et ceux du médecin et l’infirmière (PABAK à 0,643 et 0,620), ainsi qu’une bonne corrélation à l’échelon de l’individu (CCI à 0,850 et 0,750 respectivement).
Une corrélation excellente.
Au total, et du fait des autres items intervenant dans le calcul du DAS28, la corrélation entre le DAS28 évalué par le patient et celui de l’échographie ou du rhumatologue était excellentes (CCI respectivement de 0,949 et 0,900). Ces résultats vont donc dans le sens d’un possible transfert de tâches du rhumatologue vers l’infirmière et le patient. Pour M. Mezieres et C. Le Bourlout, « faire compter ses articulations douloureuses et gonflées au patient présente certains avantages : par définition l’observateur ne change pas et cela permet des évaluations plus fréquentes d’où un ajustement thérapeutique plus serré. Encore faut-il que le patient y ait été formé, et les infirmières semblent, dans ce cas plus à même de délivrer les explications nécessaires que ne pourraient le faire les médecins ». Quant à la possibilité de calcul du DAS28 par les infirmières, elle est déjà une réalité pour les infirmières travaillant en recherche clinique : « pour les autres infirmières, précisent Maryse Mezieres et C. Le Bourlout, il est possible d’envisager cette pratique sous réserve qu’elles puissent y être formées et qu’elles disposent alors d’un statut spécifique ; ce serait sûrement un bon moyen de les intéresser à la rhumatologie ».
D’après un entretien avec avec Catherine Le Bourlout et Maryse Mezieres, infirmières de recherche clinique, service de rhumatologie B, hôpital Cochin, Paris.
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