Rhumatisme psoriasique : nouvelles recommandations !

Les nouvelles recommandations dans le rhumatisme psoriasique (RPso) présentent de nombreux points communs avec les précédentes. Elles mettent cependant en exergue le phénotype de la maladie et les atteintes extra-rhumatologiques, qui constituent des facteurs discriminants pour le choix des molécules.

L’Eular a ajouté aux six principes généraux déjà approuvés (nécessité d’une gestion médicale collaborative, d’une prise de décision partagée, l’optimisation de la qualité de vie des patients, le contrôle des symptômes, la prévention des dommages structurels, la normalisation fonctionnelle…), un septième principe : « le choix du traitement doit tenir compte de considérations de sécurité concernant les modes d'action individuels, pour optimiser le profil bénéfice-risque ».

Anti-inflammatoire ou traitement de fond

Le traitement symptomatique de première ligne est réservé aux formes oligoarticulaires sans critères de mauvais pronostic, enthésitiques ou axiales. Il repose sur les anti-inflammatoires non stéroïdiens et les infiltrations. La corticothérapie systémique à faible dose n’est plus recommandée. Son efficacité est évaluée à quatre semaines (au lieu de douze), pour déterminer si un traitement de fond doit être envisagé.

Les formes polyarticulaires ou oligoarticulaires, avec facteurs de mauvais pronostic (atteinte structurale, syndrome inflammatoire biologique, altération des ongles, dactylite…), doivent faire d’emblée l’objet d’un traitement de fond. En cas d’atteinte périphérique, les traitements de fond conventionnels synthétiques (csDMARD) restent recommandés en première ligne (méthotrexate en priorité, léflunomide, sulfasalazine).

Les biothérapies en seconde intention

En cas d’échec, de contre-indication ou d’intolérance aux csDMARDs, une biothérapie (bDMARD) est recommandée en seconde intention, sans hiérarchie entre les inhibiteurs du TNF alpha, de l’IL17 (A ou A/F), IL23 ou IL12/23. Les inhibiteurs de JAK (iJAK) sont positionnés en deuxième ligne après au moins une biothérapie, en tenant compte des facteurs de risque et en se référant aux recommandations de l’Agence européenne du médicament (EMA). Chez les patients atteints de formes non sévères et peu actives, l’aprémilast peut être envisagé en cas de réponse inadéquate à au moins un csDMARD et lorsque les bDMARD sont inappropriés.

En cas d’enthésite, une biothérapie est recommandée. Cependant, certaines données suggèrent un effet potentiel du méthotrexate et des iJAK sur les enthésites. En présence d’une atteinte axiale, les anti-IL17, anti-TNF ou iJAK sont préconisés.

Tenir compte des atteintes extra-rhumatologiques

Quand plusieurs molécules sont possibles sur une même ligne de traitement, le choix se fera en fonction des manifestations extra-rhumatologiques. En cas d’atteinte cutanée, il est recommandé de privilégier un inhibiteur de l’IL17 (A ou A/F), de l’IL23 ou de l’IL12/23. En présence d’uvéite, il convient de s’orienter vers un anti-TNF. En cas de maladie inflammatoire de l’intestin, il est préconisé de recourir à un anti-TNF, anti-IL12/23, anti-IL23 ou iJAK. Aucun ordre de préférence n’est donné et il faut se reporter aux autorisations de l’EMA pour les données de sécurité. Après échec d’une ligne de traitement ciblé, une rotation entre les molécules est recommandée. Enfin, une réduction progressive prudente du traitement peut être envisagée, chez les patients en rémission prolongée.