La prise en charge nécessite un bilan clinique complet avec enquête allergologique et une mesure de la fonction respiratoire. Il convient de prendre le temps d’interroger le patient sur son environnement et son mode de vie pour cerner les facteurs favorisants et aggravants et tenter d’y remédier.
Citons d’abord le tabagisme, car 20 % des asthmatiques sont des fumeurs actifs. « La fumée aggrave l’inflammation et donc l’asthme. Elle inactive l’action des corticoïdes inhalés et oraux, obligeant à augmenter les doses », précise le Dr Salmeron, pneumologue à l’hôpital Saint-Joseph, Paris. Ensuite l’obésité, le reflux gastro-œsophagien, l’anxiété, l’exposition professionnelle (coiffure, boulangerie, agroalimentaire)…
L’éducation thérapeutique, au mieux en centre agréé par l’ARS, a pour objectif d’accompagner le patient asthmatique dans sa maladie. Prendre le temps d’expliquer les mécanismes en jeu (rôle du muscle et de l’inflammation bronchique), mais aussi la nécessité d’une prise régulière du traitement et de s’assurer que la technique est acquise, car « environ 1/3 des patients adultes n’utilisent pas correctement l’inhalateur », rappelle le spécialiste (1).
Objectif zéro exacerbation
L'objectif du traitement de fond est d'obtenir le contrôle de l'asthme et d'éviter les exacerbations. « Elles entraînent des recours itératifs à la corticothérapie orale qui exposent (2) à un risque systémique (notamment cardiovasculaire et osseux) dès la dose cumulée de 500 mg à 1 g/an (plus de 2 cures/an de 10 jours à 40 mg/j). Il convient donc désormais de surveiller la dose cumulée annuelle de corticothérapie orale », souligne le Dr Salmeron.
En cas de symptômes inférieurs à 2 fois par semaine et d'absence d’antécédent de crise sévère, il n’y a pas besoin de traitement de fond.
Le traitement de fond est indiqué (3) quand les symptômes de l’asthme ou l’utilisation d’un bêta agoniste d’action rapide surviennent plus de 2 fois par semaine. Il débute toujours par une corticothérapie inhalée à faible dose (< 800 µg/j). « Prenons le temps d’expliquer au patient le contraste entre l’effet immédiat du traitement des symptômes par bêta agoniste d'action rapide (3 à 5 minutes) et la latence d’action du traitement de fond à base de corticoïde inhalé ! Le bénéfice sur les symptômes débute après 1 semaine environ et il faut au moins 2 mois de prise régulière pour que ce traitement ait son efficacité maximale », note le Dr Salmeron.
Il faudra donc au moins 2 mois pour évaluer l’effet du traitement. Si malgré 2 à 3 mois de traitement de fond, le patient a des symptômes persistants ou des exacerbations, il conviendra d’évaluer l’adhérence avant d’augmenter le traitement.
Le renforcement du traitement se fera en respectant des paliers de 2 à 3 mois, et successivement par une association à faible dose de corticoïde inhalé et de bêta agoniste de longue durée d’action (ou introduire un antileucotriène), puis ultérieurement par cette association à forte dose (ou ajouter à l’antileucotriène, un anticholinergique de longue durée d’action). Si ce traitement maximal est insuffisant, le patient doit être adressé à un centre spécialisé où les nouveaux traitements biologiques anti-IgE ou anti-IL5 seront préférés aux faibles doses de corticothérapie orale au long cours.
« Dans tous les cas, insistons sur la recherche des facteurs favorisants et aggravants, l’observance et la technique de prise des médicaments », conclut le spécialiste.
(1) Price DB, J Allergy Clin Immunol Pract. 2017;5(4):1071-1081.e9
(2) Price DB. et al., J Asthma Allergy 2018;11:193-204
(3) Recommandations internationales global initiative for Asthma GINA 2016 - Version de poche en français
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