De notre correspondante
« DE NOUVELLES données devraient susciter un réexamen majeur du rôle de la circoncision, non seulement dans la prévention du VIH, mais aussi celle d'autres infections sexuellement transmises », notent les Drs Matthew Golden et Judith Wasserheit (Seattle) dans un éditorial publié par le « New England Journal of Medicine ». « Les infections par le virus herpès simplex de type 2 (HSV-2) et les papillomavirus humains (HPV)… devancent de loin en fréquence l'infection par le VIH et conduisent une morbi-mortalité importante. »
Trois essais randomisés, conduits entre 2005 et 2007 en Afrique du Sud, en Ouganda et au Kenya, ont déjà démontré que la circoncision réduit de 50 à 60 % leur risque de contracter le VIH, avec des complications chirurgicales rares et mineures. On estime que de 16 à 33 % de la population masculine mondiale est circoncise. Sur la base de ces résultats, l'OMS et l'Onusida ont considéré que la circoncision devait être encouragée dans les régions ou la transmission hétérosexuelle du VIH est élevée.
Tobian (Université Johns Hopkins, Baltimore) et coll. publient les résultats de l'étude concernant l'efficacité de la circoncision en prévention des infections par le HSV-2, les HPV et le tréponème.
Évalués à 6, 12 et 24 mois.
L'étude menée en Ouganda (deux essais parallèles indépendants conduits à Rakai, une région rurale ; Rakai-1 et Rakai-2), avait pour objectif d'estimer l'efficacité préventive de l’intervention sur l'infection par la VIH et les autres IST. Les investigateurs ont enrôlé 5 334 hommes âgés de 15 à 49 ans, séronégatifs pour le VIH et non circoncis. Ils ont été évalués initialement, puis à 6, 12 et 24 mois.
Afin d'analyser l'effet de la circoncision sur l'infection par le HSV-2, les auteurs ont étudié 3 393 (61 %) sujets séronégatifs pour ce virus a l'enrôlement. Parmi eux, 1 684 ont été randomises pour être circoncis à l’inclusion (groupe d'intervention) et 1 709 pour l’être au bout de 2 ans (groupe témoin).
En ce qui concerne l'infection par un HPV, les auteurs ont étudié un sous-groupe de 307 sujets « intervention » et 302 sujets « témoins », qui présentaient à l'enrôlement la même prévalence (38 et 37 %) d'infection par un HPV à haut risque carcinogène (génotypes 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68).
Enfin, l'efficacité sur la prévention de la syphilis a été évaluée chez des sujets indemnes de Treponema pallidum à l'enrôlement, soit 2 083 sujets dans le groupe intervention et 2 143 témoins.
Les résultats au bout de 2 ans montrent que la circoncision réduit de 25 % le risque de contracter le HSV-2 (7,8 % de séroconversion dans le groupe intervention contre 10,3 % dans le groupe témoin ; RR ajusté de 0,72), et diminue de 35 % la prévalence des infections par HPV cancérogène (18 % contre 27,9 % dans le groupe témoin ; RR ajusté de0,65).
Cependant, la circoncision n'a pas d'effet sur l'incidence de la syphilis (2,4 % contre 2,1 % dans le groupe témoin), ce qui reflète peut-être un pouvoir trop limité pour détecter un effet.
Dans de précédents rapports de l'étude d'Ouganda, l'équipe avait montre que la circoncision réduit l’incidence des ulcères génitaux chez les hommes, ainsi que celle, chez leurs partenaires féminines, des ulcères génitaux, de vaginite bactérienne et de trichomonase.
Accroître la susceptibilité à la micro-abrasion.
« Les résultats sont biologiquement plausibles, puisque le prépuce pourrait accroître la susceptibilité à la micro-abrasion et permettre un temps de contact prolongé entre les organismes pathogènes et la peau non kératinisée », notent les éditorialistes.
À la lumière de ces nouveaux résultats, les organismes de santé, tels que l'American Academy of Pediatrics, pourraient réfléchir à leur position sur la circoncision néonatale. Elle offre en effet un moyen de prévention, certes partiel mais important, contre les trois infections virales sexuellement transmises (VIH, HSV-2, HPV) les plus fréquentes, les plus sérieuses et sans traitement curatif.
New England Journal of Medicine, 26 mars 2009, p 1298 et 1349.
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