« L’ACCÈS VASCULAIRE reste le tendon d’Achille de l’hémodialyse », souligne Wolfgang Winkelmayer dans un éditorial accompagnant le travail du groupe d’étude canadien PreCLOT dans le « New England Journal of Medicine ».
La fistule, la meilleure option.
Les options d’abord vasculaire sont les fistules artério-veineuses, les greffons synthétiques et les cathéters veineux centraux, avec une hiérarchie claire :
- les fistules artério-veineuses (simple anastomose entre une veine et une artère au niveau de l’avant-bras) constituent la meilleure option. Les patients qui ont une bonne fistule qui marche bien sont ceux qui vivent le plus longtemps et qui ont le moins de complications. Toutefois, ces fistules ont besoin de plusieurs semaines ou de plusieurs mois pour se développer, pour « maturer », jusqu’à ce qu’elles puisent fournir un débit suffisant pour l’hémodialyse ; de plus, certaines fistules ne parviennent jamais à se développer ;
- quant aux greffons synthétiques, ils peuvent être utilisés chez des patients dont les vaisseaux ne supportent pas une fistule. Ils sont fonctionnels plus précocement que les fistules mais comportent un risque plus élevé d’infection ;
- l’option la moins désirable est l’implantation d’un cathéter veineux central (voie jugulaire, sous-clavière...). L’intérêt est que ce type de cathéter peut être mis en place rapidement et utilisé tout de suite. L’inconvénient est qu’il est associé à un taux élevé d’infections, d’hospitalisations et de décès. Ces cathéters sont exposés à l’occlusion partielle ou totale, aboutissant à de mauvaises séances d’hémodialyse voir à l’impossibilité à dialyser le patient. C’est une technique que l’on essaie d’éviter le plus possible ; mais on doit l’utiliser soit en tout de début de la prise en dialyse quand la fistule n’est pas prête, soit au bout de plusieurs années, quand il n’y a plus d’abord vasculaire.
En pratique, il s’agit de cathéters à double lumière (une pour aspirer le sang dans le circuit d’hémodialyse, l’autre pour le retour du sang chez le patient). En fin de séance, les lignes du circuit de dialyse sont déconnectées du cathéter ; celui-ci est alors rincé avec une solution héparinée (dite solution de verrouillage), fermé par un bouchon et protégé par un pansement.
Risque de thrombose et d’infection.
Mais environ 50 % des cathéters ne sont plus fonctionnels au bout d’un an ; le plus souvent pour cause de thrombose. Bon nombre de cathéters sont aussi le siège d’infections. La solution héparinée administrée dans le cathéter à la fin de chaque dialyse a pour but de limiter le risque de thrombose et d’infection.
Le rt-PA a été principalement utilisé pour traiter une thrombose constituée du cathéter. Un petit essai a suggéré qu’il pouvait être plus efficace que l’héparine comme solution de rinçage. Il était intéressant d’en savoir plus. C’est dire l’intérêt d’un essai multicentrique (Brenda Hemmelgarn et coll.) publié dans le « New England Journal of Medicine ».
Cette étude a porté sur 225 patients en hémodialyse au long cours, dont la voie d’abord était un cathéter tunnelisé nouvellement posé dans le système veineux central supérieur et dialysés trois fois par semaine. Les patients ont été répartis en deux groupes en fonction de la solution de verrouillage utilisée :
- (n = 110) après la séance du milieu de semaine, rt-PRA (1 mg dans chaque lumière) et, après les deux autres séances, héparine non fractionnée (HNF) à raison de 5 000 U par ml ;
- (n = 115) après chacune des 3 séances hebdomadaires, HNF à raison de 5 000 U par ml.
Le suivi a duré six mois.
Le critère principal était le dysfonctionnement du cathéter :
- flux sanguin maximal de 200 ml/min ou moins pendant 30 minutes au cours d’une séance ;
- flux sanguin moyen de 250 ml/min ou moins pendant deux séances consécutives ;
- impossibilité de démarrer la séance en raison d’un mauvais débit.
Autres critères : la bactériémie et le saignement (fatal, majeur, mineur).
Résultat : un dysfonctionnement du cathéter est survenu chez 40 des 115 sujets du groupe HNF seule (34,8 %) et 22 des 110 du groupe rt-PA (20 %). Une bactériémie liée au cathéter est survenue chez 13 % des patients du groupe HNF seule contre 4,5 % de ceux du groupe rt-PA.
Enfin, le risque de saignement a été le même dans les deux groupes.
« En tant que solution de verrouillage du cathéter veineux central, l’utilisation du rt-PA à la place de l’héparine une fois par semaine, par rapport à l’héparine trois fois par semaine, réduit de façon significative l’incidence du dysfonctionnement du cathéter et de la bactériémie », concluent les auteurs.
Brenda Hemmelgarn et coll. N Engl J Med, 364;4, 27 janvier 2011, pp 303-312 et éditorial pp. 372-373.
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