La prévalence de l’hépatite C a longtemps été très élevée – atteignant près de 20 % - chez les patients dialysés et donc les transplantés rénaux, mais depuis le dépistage du virus de l’hépatite C dans les produits dérivés du sang et depuis le recours à l’EPO à la place des transfusions, cette prévalence est aujourd’hui descendue autour de 10 %. Elle n’en reste pas moins préoccupante.
« En effet, la survie des patients dialysés infectés par le virus de l’hépatite C est inférieure à celle des dialysés non infectés par ce virus. Leur survie est également inférieure à celle des transplantés infectés par le virus de l’hépatite C. Ainsi, même lorsqu’un patient est hépatite C + en dialyse, il faut privilégier la greffe. La survie des transplantés rénaux hépatite C + est cependant inférieure à celle des transplantés rénaux hépatite C – et cette surmortalité est due en partie à une mortalité cardiovasculaire plus élevée, une plus grande fréquence de diabète et de maladie hépatique. La survie des greffons des transplantés rénaux, est elle aussi plus basse en cas d’infection par le virus de l’hépatite C qu’en l’absence d’infection », précise le Pr Kamar.
Contre-indication théorique
À ce jour, les recommandations internationales pour les dialysés sont l’interféron standard ou pégylé. La ribavirine est en théorie contre-indiquée à ce stade de l’insuffisance rénale, mais les néphrologues l’utilisent à très faible dose en association avec l’interféron. L’ensemble des études faites avec l’interféron, avec ou sans ribavirine, montre des taux de guérison de 30 à 40 % et le taux d’arrêt de traitement varie de 15 à 30 %. Après transplantation, aucun traitement de l’hépatite C n’était jusqu’ici proposé (l’interféron est contre-indiqué sous peine de rejet). « C’est pourquoi jusqu’à présent, tous les patients qui étaient candidats à une greffe de rein devaient d’abord être traités pour leur hépatite C, lorsqu’ils étaient en dialyse. Par conséquent, ces patients pouvaient attendre jusqu’à dix-huit mois avant d’être greffés, mais ce délai était justifié par l’assurance que les patients guéris de leur hépatite C ne récidivaient pas en dépit des traitements immunosuppresseurs », explique le Pr Kamar.
Des essais hors AMM
L’arrivée des nouveaux antiviraux – sofosbuvir, daclatasvir, siméprévir, lédipasvir, etc. – a changé la donne. Le sofosbuvir est donné en association avec l’un des trois autres. Bien qu’il n’existe aucune donnée chez les insuffisants rénaux sévères, plusieurs centres ont fait des essais hors AMM. Chez les dialysés, le sofosbuvir qui est à élimination rénale est administré à petite dose en association avec le daclatasvir ou le siméprévir qui eux, sont à élimination hépatique. Chez les transplantés rénaux, le sofosbuvir donné en association avec le daclatasvir ou le siméprévir ou le lédipasvir est en cours d’évaluation. « Nous avons constaté qu’il n’y avait aucune complication, aucun effet secondaire, mais une bonne efficacité puisque nous arrivons à guérir des patients pour lesquels il n’y avait jusqu’ici aucune autre alternative ! Des travaux de recherche sont en cours, y compris avec d’autres associations (comme grazoprévir et elbasvir) et les premiers résultats sont très encourageants. La majorité des patients éliminant le virus au bout d’un mois de traitement seulement, se pose la question de savoir si les recommandations internationales appliquées jusqu’en 2014 sont encore valables et clairement, si ces premières données se confirment, la réponse est non ! », conclut le Pr Kamar.
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