La transplantation rénale demeure le second traitement de suppléance de l’insuffisance rénale chronique terminale. « Il existe une discordance importante entre l’offre et la demande en transplantation rénale avec un indice de pénurie de 4,7 », explique le Pr Benoît Barrou, urologue chirurgien à la Pitié-Salpêtrière et président la Société francophone de transplantation (SFT). En 2014, un peu plus de 3 000 greffes de reins ont été réalisées et 90 % des greffons provenaient de donneurs décédés par mort encéphalique (DDME). Mais cette politique a ses faiblesses. Même si le nombre de transplantations rénales a augmenté ces dernières années, les greffons disponibles sont de moins bonne qualité, du fait en partie de l’âge des donneurs et des comorbidités associées. La liste nationale d’attente de transplantation, elle se rallonge chaque année, (environ 4 000 nouveaux malades inscrits en 2014 alors que 10 000 patients y sont déjà répertoriés) et des solutions doivent être trouvées pour répondre aux besoins des patients.
Depuis 2011, la loi Bioéthique a élargi le cercle de donneurs vivants pour le don d’organe mais seulement 400 transplantations à partir de donneurs vivants ont été exécutées en 2014. Le prélèvement sur donneur décédé par arrêt circulatoire (DDAC) pourrait être l’autre alternative à la pénurie de greffons.
Une première autorisation en décembre 2014
Le décès par arrêt circulatoire peut survenir dans deux circonstances. La première est lorsque l’arrêt survient de manière inopinée (le plus souvent en dehors de l’hôpital). Le prélèvement est possible dans certaines conditions. « C’est extrêmement technique et difficile, il faut des moyens humains importants, les équipes préhospitalières en amont, des réanimateurs et des chirurgiens en aval, tous très motivés. Les équipes le plus souvent insuffisamment étoffées sont un frein au développement de la méthode. La transplantation est une activité transversale et multidisciplinaire », souligne le Pr Barrou. Le programme lancé en 2007 a été impulsé par les professionnels de santé et l’Agence de Biomédecine (ABM). « On a fait un comité de pilotage entre les professionnels qui étaient volontaires et l’ABM et on a mis au point un protocole national qu’on suit tous rigoureusement », explique le Pr Barrou. Au total, 528 greffes ont été réalisées entre 2007 et 201 par les 14 équipes autorisées. Les greffes provenant des DDAC donnent d’aussi bons résultats que les DDME âgés voire meilleurs (le taux de survie des greffons à deux ans est de 91 % ).
La seconde circonstance d’arrêt circulatoire est dite « contrôlée » : l’arrêt circulatoire est secondaire à l’arrêt des thérapeutiques actives chez un patient hospitalisé (le plus souvent victime de lésions cérébrales graves ou d’anoxie), pour lequel il n’y a plus aucun espoir thérapeutique. Cet arrêt est réalisé de manière très encadrée selon les termes de la loi Leonetti. Une technique qui a déjà fait ses preuves car « elle est autorisée depuis 15 ans en Angleterre, Belgique, États-Unis et Pays-Bas », ajoute-t-il. En France le programme vient juste de commencer. Une autorisation a été accordée en décembre 2014 au centre d’Annecy. Deux prélèvements ont déjà été réalisés qui ont conduit à 4 greffes de rein et une greffe de foie avec de bons résultats initiaux Un deuxième centre devrait être autorisé dans les prochains jours. Une des limites des DDAC est la survenue d’une ischémie chaude qui nécessite la mise en œuvre de techniques modernes de préservation, l’une étant la circulation régionale normothermique (qui consiste à reperfuser les organes abdominaux à 33 °C avant de les refroidir dans un second temps puis de les prélever), l’autre étant la préservation dynamique des greffons sur machine de perfusion à 4 °C jusqu’à la greffe.
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