Bonnes pratiques, information complète, décision médicale partagée : la Haute Autorité de santé (HAS) publie des recommandations sur la prise en charge du prolapsus génital de la femme. La prise en charge médicale est mise en avant pour toutes les femmes, dès qu'il y a des symptômes. L'intervention chirurgicale n'est à envisager qu'en cas de forme évoluée et/ou handicapante.
À la suite de complications survenues après pose d'implant pelvien chez certaines patientes (infections, douleurs), les autorités sanitaires de nombreux pays ont réévalué ces implants et leur utilisation a été restreinte. Or, cette pathologie parfois invalidante touche entre 30 et 50 % des femmes (grossesses, accouchements multiples, ménopause) et 10 à 20 % des prolapsus sont pris en charge chirurgicalement.
En France, l'utilisation des implants par voie basse est suspendue. Depuis le 22 février 2019, le législateur a en effet imposé que ces dispositifs obtiennent un avis favorable de la commission de la HAS en charge de l'évaluation des dispositifs médicaux (CNEDiMTS) avant toute utilisation sur le marché français. Aucun implant par voie basse n'a été validé. Les implants par voie haute, eux, sont en cours d'évaluation et feront prochainement l'objet d'un avis de la Haute Autorité.
Pessaire et mesures hygiéno-diététiques
« Seuls les prolapsus génitaux symptomatiques ou compliqués nécessitent une prise en charge thérapeutique », estime la HAS, soulignant qu'une solution non chirurgicale est « à proposer à toutes ces patientes [gênées] », en association ou en complément d'une intervention. En première intention, le pessaire (anneau de préférence en silicone à introduire dans le vagin) est indiqué « quels que soient l'âge et le stade de sévérité du prolapsus ». Peut lui être associé de la rééducation spécifique des muscles du plancher pelvien en cas de prolapsus modéré. Une œstrogénothérapie locale peut en améliorer la tolérance en cas d'atrophie vaginale.
La HAS liste les facteurs de risque modifiables à rechercher et à corriger : toux chronique, syndrome d'obstruction défécatoire, poussée abdominale lors de la miction, manière de porter les charges, obésité et sédentarité. Les facteurs de risque non modifiables sont, quant à eux, à prendre en compte dans la décision thérapeutique (âge, antécédents gynéco-obstétricaux, statut hormonal, maladie affectant le collagène comme le syndrome d'Ehlers-Danlos, spina bifida…).
L'évaluation clinique est soigneuse : en position couchée ou gynécologique, avec efforts de poussée et à l'aide d'un hémispéculum, trophicité vaginale, fuite urinaire à la toux.
Différentes options chirurgicales
Si les traitements conservateurs s'avèrent insuffisants et face à un prolapsus avancé et handicapant, une chirurgie devient nécessaire. Et en cas de prolapsus complexe, la HAS recommande la mise en place d'une concertation pluridisciplinaire. « Le choix de la technique chirurgicale dépend des symptômes, du type de prolapsus génital, des comorbidités et des attentes de la patiente », estime la Haute Autorité.
Sont à connaître : la place de l'hystérectomie (non systématique, parfois indiquée en cas de prolapsus extériorisé en permanence ou d'allongement du col utérin), la voie vaginale autologue (sans implant, bons résultats mais risque de récidive plus important), le colpocléisis (fermeture du vagin irréversible, femmes très âgées et/ou sans activité sexuelle) et la chirurgie par voie haute (promontofixation avec prothèse synthétique). La voie vaginale avec prothèse n'est plus disponible en France à ce jour, hors essais cliniques.
Suivi postopératoire et information
Une consultation postopératoire est systématique, même en l'absence de symptômes ou de complications, et devant tout signe anormal (fièvre, saignements, douleurs, rétention urinaire, vomissements, malaises…). La chirurgie avec prothèse pouvant entraîner des douleurs chroniques, des saignements anormaux (vaginaux, urinaires ou anaux), des pertes vaginales anormales, une consultation avec le chirurgien est recommandée. Ces complications liées aux prothèses − que la chirurgie ait été réalisée par voie vaginale ou abdominale − pouvant avoir lieu tardivement, il n’y a pas de durée de suivi recommandée.
La HAS insiste sur l'information à donner aux patientes : le prolapsus est d'évolution lente ; un traitement n'est nécessaire que si la gêne est avérée ou cas de forme compliquée ; les saignements et les douleurs sont anormaux et nécessitent de consulter. Doivent être bien expliquées les différentes options thérapeutiques, les techniques opératoires, les complications potentielles et la probabilité de récidive.
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