La dysfonction érectile (DE) est l'incapacité persistante ou répétée d'atteindre ou de maintenir une érection suffisante à une activité sexuelle satisfaisante perdurant plus de 6 mois.
Pour un dépistage systématique et répété
Liée à la dysfonction endothéliale, la DE est un marqueur du risque cardiovasculaire précédant généralement de quelques années la survenue d'une complication cardiovasculaire. Or, elle est rarement dépistée alors que chez les hypertendus sa prise en charge doit être adaptée au niveau de pression artérielle et tenir compte du risque cardiovasculaire. C'est pourquoi dans son consensus, la Société française d'HTA (SFHTA) recommande un dépistage systématique de la DE chez l'hypertendu dès l'annonce d'une HTA. Il doit être renouvelé 6 mois après la prescription d'un nouvel antihypertenseur, puis annuellement et lors de la survenue d'une complication cardiovasculaire ou rénale, ainsi que face à certains comportements d'appel comme la non observance ou les questions répétées sur la nécessité du traitement.
Son dépistage repose d'abord sur l'interrogatoire clinique même si un autoquestionnaire type IF6 ou l'échelle visuelle de cotation de l'érection peuvent être utilisés. Les questions proposées sont : Avez vous des problèmes d'érection ? Vous arrive-t-il d'avoir des soucis ou des pannes sexuels ? Avez-vous d'autres problèmes qui vous gênent ? Les troubles sexuels étant fréquents chez les hypertendus souhaitez vous des informations ?
Ce dépistage s'accompagnera d'un examen clinique (général et génital), biologique et d'un bilan du risque cardiovasculaire. Mais en l'absence de signes d'hypogonadisme, le dosage de la testostérone n'est pas préconisé, pas plus a priori que celui de la prolactine ou de TSH.
Quels antihypertenseurs privilégier ?
L'effet des antihypertenseurs sur la fonction érectile semble faible. Néanmoins certains antihypertenseurs notamment les diurétiques et les bêtabloquants pourraient aggraver une DE. Le changement de classe restaure très rarement à elle seule la fonction érectile. Mais lors de DE, autant privilégier les hypertenseurs n'interférant pas sur la fonction érectile à savoir les IEC, ARA2 (sartans), antagonistes calciques et bêtabloquants vasodilatateurs. Dans ce contexte, si l'on doit remplacer un bêtabloquant chez un hypertendu à risque, un avis cardiologique préalable s'impose. Quand à la substitution du diurétique, celle-ci pose pour sa part rarement problème.
Comment traiter la dysfonction érectile ?
Le traitement d'une DE simple repose en première intention sur les inhibiteurs de la phosphodiestérase 5 (sildenafil ...) largement sous prescrits chez l'hypertendu alors qu'associés à des conseils d'utilisation, ils sont efficaces et bien tolérés. Pour rappel, leur co-administration avec des dérivés nitrés est contre indiquée. Il faut donc attendre au moins 24 heures après une prise de sildenafil, vardenafil ou avanafil et 48 heures après le tadanafil. Avant leur prescription chez les sujets à risque cardiovasculaire intermédiaire à élevé, la recherche d'ischémie myocardique à l'effort est recommandée.
En alternative, on peut proposer l'alprostadil par voie intra-urétrale ou intra-caverneuse, en particulier lors de contre indication ou échec aux traitements oraux ou à la demande du patient. Mais la prudence est alors recommandée chez les patients ayant des antécédents d'accident ischémique transitoire, des troubles cardiovasculaires instables ou présentant des facteurs de risque d'AVC.
Dans les rares cas réfractaires, la mise en place d'un implant pénien peut être envisagée.
Enfin, dans les DE compliquées une prise en charge multidisciplinaire s'impose. C'est le cas lors d'HTA résistante sévère, d'antécédents cardiovasculaires, de DE grave, d'anxiété, dépression, diabète, neuropathie ou autre dysfonction sexuelle ajoutée.
(1) MH Colson MH et al. Chemin clinique pour le dépistage et la prise en charge de la dysfonction érectile des hypertendus. SFHTA. Décembre 2018.
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