La maladie lithiasique (ML), dont l’incidence est en augmentation, concerne environ 10 % de la population. Les coliques néphrétiques, manifestation la plus bruyante, motivent de 1 à 2 % de l’ensemble des passages aux urgences. « Il s’agit d’une maladie des sociétés d’abondance et huit fois sur dix, elle découle d’un mode d’alimentation en excès », rappelle le Pr Olivier Traxer (hôpital Tenon, Paris). En 100 ans, la consommation des protéines animales a été multipliée par trois voire 5, celle du sel cinq à sept fois, entre 20 à 30 pour le sucre…
La nature des calculs a ainsi évolué avec le temps. Ils sont aujourd’hui majoritairement composés d’oxalate de calcium (70 %), d’acide urique (15 %, en augmentation) et sont plus rarement de type phosphocalcique ou d’origine infectieuse.
Des évolutions en marche
Cliniquement, la ML se manifeste le plus souvent par une colique néphrétique, une hématurie, pas toujours douloureuse, ou une pyélonéphrite obstructive. Elle peut également être de découverte fortuite sur un examen d’imagerie.
Le traitement de la colique néphrétique se fonde toujours sur les anti-inflammatoires non stéroïdiens, un drainage en urgence s’imposant en cas d’anurie, de fièvre ou de forme hyperalgique. Les sondes en double J en polyuréthane, sources de nombreuses plaintes des patients, ont laissé la place à des sondes en silicone, beaucoup mieux tolérées.
L’attitude attentiste (70 % des calculs bloqués dans l’uretère étant évacués dans les trois mois) a évolué avec les progrès techniques vers une prise en charge de plus en plus rapide, qui devrait à terme devenir la norme. Dans le cadre de la possible expulsion spontanée, le recours aux alphabloquants peut être proposé en cas de calcul de 6 à 10 mm au niveau de l’uretère pelvien.
La taille des calculs est aujourd’hui en moyenne de 9 mm, ce qui a modifié les pratiques chirurgicales. Ainsi, en dehors de l’urgence, une intervention est de mise en cas de calcul rénal de plus de 10 mm et se discute pour les calculs de 7 à 10 mm. Jusqu’en 2005, deux options étaient possibles : la néphrolithotomie percutanée, geste qui permet de traiter les calculs de plus de 2 cm avec une très bonne efficacité (90 %), et la lithotritie extracorporelle (LEC), peu invasive et assortie d’un taux de réussite de 70 % dans les calculs de moins de 2 cm.
Depuis 2005, année de sa reconnaissance par les autorités, l’urétéroscopie souple est devenue le traitement de référence (60 000 à 70 000 gestes/an). La chirurgie percutanée, qui a de son côté bénéficié des progrès de la miniaturisation, reste utilisée dans certains calculs compliqués dans les centres de référence (900/an). Le choix entre urétéroscopie souple, geste réalisé au bloc sous anesthésie générale ou LEC (20 à 25 000/an) se fait en fonction de la densité du calcul, de sa taille et de certaines localisations.
Les lasers utilisés en urétéroscopie souple ont eux aussi évolué, et l’arrivée du laser Thulium fibré il y a quelques mois a permis de diviser par deux la durée du geste et donc des complications liées à l’anesthésie. La logistique s’est aussi simplifiée avec l’avènement des endoscopes à usage unique. Des progrès qui, avec celui de la miniaturisation, laissent entrevoir le futur traitement en urgence des calculs.
Une prise en charge surtout diététique
Tout patient faisant un calcul doit avoir un bilan comprenant une analyse spectrophotométrique du calcul (et non pas chimique), une collection des urines sur 24 heures, et une enquête diététique afin de lui délivrer les mesures hygiénodiététiques adaptées. Ceci est essentiel, car le bon suivi de ces règles fait passer le taux de récidive à 10 ans de 70 % à 5 %. « Il ne s’agit pas d’un régime mais d’un réajustement des habitudes alimentaires, qui sont par ailleurs sources de diabète, d’hypertension artérielle et d’obésité », rappelle le Pr Traxer. Ainsi, les grands principes sont de :
- boire suffisamment pour uriner deux litres par jour (afin de diluer les urines) ;
- consommer quotidiennement deux à trois produits laitiers ou l’équivalent en eau riche en calcium (un surplus exposant à des calculs calciques mais un manque à des calculs d’oxalate) ;
- réduire la consommation de sel, de sucres et de protéines animales, en ayant une alimentation végétarienne (viande ou poisson un jour sur deux) ;
- limiter la consommation d’aliments riches en oxalates (cacao, fruits secs, thé sauf thé vert, certains végétaux…).
Tout est une question d’équilibre ! Il est en particulier essentiel de ne pas interdire les aliments riches en calcium, au risque de favoriser une ostéopénie. La surveillance doit être annuelle, pour contrôler les urines et remotiver le patient.
D’après un entretien avec le Pr Olivier Traxer, membre du conseil d’administration et du comité Lithiase de l’Association française d'urologie, hôpital Tenon (Paris)
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