Troisième cause de mortalité masculine par cancer, le cancer de la prostate inquiète les hommes. Son dépistage précoce repose sur le dosage de l’antigène prostatique spécifique (PSA) et le toucher rectal. Mais, comme le regrette le Dr Xavier Rébillard, urologue à la clinique Beau Soleil de Montpellier, « la répétition des tests de PSA est souvent excessive et mal ciblée. L’important volume de prescriptions du dosage du PSA (4,5 millions en 2014) approche celui d’un dépistage organisé, que la HAS ne recommande pourtant pas en France pour le cancer de la prostate, y compris dans les populations à risque ». Ces prescriptions excessives de dosage de PSA (dont 21 % sous forme peu utile de PSA libre), résultent d’une pression sur les prescripteurs par des patients inquiets et de prescriptions systématiques dans le cadre de bilans réguliers.
Les recommandations de l’AFU
Les recommandations 2016 de l’Association française d’urologie (AFU) préconisent une prescription raisonnée du PSA visant à limiter les tests chez les patients à faible risque de cancer, et à cibler les efforts de surveillance sur les hommes à risque de cancer agressif.
Les réunions d’enseignement postuniversitaire sont l’occasion pour les urologues de diffuser ces recommandations auprès des médecins généralistes, prescripteurs de 88 % des dosages de PSA. Ils doivent expliquer la finalité de l’approche d’individualisation des risques pour trouver les cancers les plus agressifs qui tuent les patients, éviter les dosages de PSA inutiles et limiter les sur- et sous-traitements.
Le premier message à faire passer est l’importance d’informer les hommes : « Le médecin doit expliquer les avantages, inconvénients et controverses, pour aboutir à une décision partagée », rappelle le Dr Rébillard. Ensuite, il faut rappeler l’intérêt pour le patient de disposer d’un dosage précoce de PSA vers 50 ans (45 ans s’il existe un risque familial ou ethnique) : il permet de stratifier le risque qu’un dosage ultérieur du PSA puisse révéler un cancer de la prostate.
Adapter la prescription au niveau de risque
Trois niveaux de risque ont été définis. Les valeurs de PSA inférieures à 1 ng/mL sont associées à un niveau faible. « La moitié des hommes jeunes chez lesquels l’adénome de prostate n’a pas encore produit d’élévation de PSA ont un dosage de PSA inférieur à 1 ng/mL. Chez eux, rapporte le spécialiste, une étude a démontré le très faible risque de découvrir par un dosage de PSA ultérieur un cancer de la prostate métastatique dans les vingt ans » (1). Si 5 ans après, un deuxième dosage de PSA est inférieur à 1 ng/mL, il faut arrêter de doser le PSA… mais maintenir la surveillance clinique ! De 5 à 7 % des cancers de la prostate sont très indifférenciés et n’excrètent pas le PSA.
« Les valeurs de PSA supérieures à 2 ng/mL avant 60 ans définissent un groupe où pourraient se trouver les hommes à risque plus important. Pour eux, il est préconisé de pratiquer un dosage de PSA annuel », explique le Dr Rébillard, rappelant qu’en cas de valeur du PSA dépassant la norme du laboratoire (4 ng/mL habituellement), le patient doit être adressé en consultation à un urologue.
Le groupe à risque intermédiaire relève d’un dosage du PSA tous les 3 ans. Les valeurs de PSA retenues pour ce groupe varient selon la classe d’âge : pour les 45-49 ans, elle doit être comprise entre 1 et 1,6 ng/mL ; pour les 50-55 ans, entre 1 et 1,9 ng/mL ; pour les 60 ans et plus, entre 1 et 2 ng/mL.
D’après un entretien avec le Dr Xavier Rébillard, urologue à la clinique Beau Soleil (Montpellier)
(1) Vickers AJ et al. BMJ 2013;346:f2023
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