Asthme et BPCO, tout dépend du phénotype

Au delà du syndrome d’apnée du sommeil, bien connu pour être favorisé par le surpoids, d’autres pathologies respiratoires semblent influencées par le statut pondéral.

L’asthme non éosinophilique, un asthme à part

Le constat est particulièrement clair en ce qui concerne l’asthme. Ainsi, « le fait d’être obèse double quasiment le risque de développer un asthme », chiffre le Dr Cindy Barnig (CHU Strasbourg). « Il existe notamment un phénotype particulier d’asthme dit non éosinophilique, souvent sans marqueur d’allergie, mais présentant une authentique hyperréactivité bronchique clairement favorisée par le surpoids », précise le Pr Didier Alain, (CHU de Toulouse). Cette hyperréactivité « pourrait être liée aux modifications de la mécanique ventilatoire, poursuit le Pr Didier. Chez la personne obèse, à l’obstruction bronchique classique de l’asthme s’ajoute une diminution des volumes expiratoires avec l’écrasement des bronchioles en fin d’expiration qui pourraient contribuer à générer l’hyperréactivité bronchique ». L’autre mécanisme en jeu fait intervenir le tissu adipeux via l’inflammation systémique qu’il génère (adiponectines, adipokines et adipocytokines).

Si l’obésité favorise l’apparition de l’asthme non-éosinophilique, c’est aussi un facteur d’aggravation de l’asthme, en général clairement démontré, du fait de l’existence de comorbidités comme le syndrome des apnées du sommeil ou le RGO.

A l’inverse, l’asthme joue aussi un rôle aggravant dans l’histoire de l’obésité via la restriction d’activité physique. L’absence de promotion de l’activité physique chez les enfants asthmatiques est probablement l’une des explications du fait que, selon une étude, les enfants asthmatiques présenteraient un risque accru de 51 % de souffrir d'obésité.

Dans l’asthme non-éosinophilique l’obésité et l’inflammation systémique qu’elle entretient rendent aussi la maladie difficile à contrôler. La réponse aux traitements habituels est plus faible : corticoïdes, par voie inhalée ou générale, partiellement efficaces, et réponse aux bronchodilatateurs écourtée. « L’administration des corticoïdes en cures longues ou courtes répétées chez ces patients obèses peut même être particulièrement délétère, avertit le Pr Didier, alors que les doses administrées tendent souvent à être très élevées si l’on tient compte du surpoids. »

La prise en charge doit surtout être pluridisciplinaire et orientée sur le traitement des comorbidités, la perte de poids et le réentraînement à l’effort. « Il est largement démontré que la réduction pondérale et l’activité physique régulière ont un rôle bénéfique sur le contrôle de l’asthme des obèses, tout particulièrement dans le cas de l’asthme non éosinophilique, rappelle Alain Didier. Pour les autres types d’asthme, c’est uniquement la sensation à l’effort qui est améliorée par la perte pondérale sans que le profil de la maladie en soit modifié. »

Le paradoxe de la BPCO

Dans la BPCO, le surpoids devrait logiquement être délétère en majorant l’essoufflement et l’impact des comorbidités. Mais, curieusement, toutes les études démontrent que la survie des patients BPCO en surpoids est supérieure à celle des patients amaigris. « C’est probablement, parce qu’à l’instar de ce qui se passe dans l’asthme, plusieurs phénotypes de BPCO doivent être distingués : les malades en sur-poids n’ont pas un emphysème prédominant mais surtout une symptomatologie bronchique alors que les malades qui maigrissent sont très volontiers emphysémateux et de plus mauvais pronostic », avance le Pr Didier.

Néanmoins, dans la BPCO, en cas d'obésité, la perte de poids peut être bénéfique, « à la condition que la perte de masse grasse s’accompagne d’un gain de masse musculaire ».