Gonarthrose, le traumatisme complique la donne

Fractures osseuses, ruptures ligamentaires, etc. Certains traumatismes peuvent entraîner d’authentiques gonarthroses. Comme les formes primitives, ces gonarthroses post-traumatiques peuvent bénéficier d’une prise en charge chirurgicale. Mais celle-ci peut se révéler plus complexe, comme en témoigne une étude présentée lors du congrès de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique (Sofcot). 

Une série rétrospective d’importance

Ce travail a inclus 371 patients opérés entre janvier 2005 et décembre 2009, ce qui en fait la série rétrospective la plus importante de la littérature. Les patients étaient relativement jeunes (61 ans contre 71 ans dans une série similaire publiée par la Sofcot en 2010 sur les gonarthroses primitives). La gonarthrose était post-fracture dans 102 cas, post-ostéotomie dans 163 cas et post-ligamentaire dans 106 cas (ligament croisé antérieur dans plus de 95 % des cas). La majorité (89 %) ont été traités par prothèse, associée ou non à une ostéotomie, mais 11 % ont eu un traitement conservateur, par ostéotomie seule. Les résultats, évalués avec un recul minimum de cinq ans, montrent un gain de mobilité en flexion et en extension. Cependant 8,5 % des patients signalaient ne pas pouvoir étendre complètement le genou et 26 % ne pas pouvoir le plier complètement. « Il faut bien expliquer au patient que la flexion postopératoire est très souvent liée à la flexion préopératoire », souligne le Pr Jean-Noël Argenson (Marseille). Le soulagement de la douleur était fréquent, mais pas constant : 19 % des patients avaient mal tous les jours ou tout le temps et 56 % jamais ou une fois par mois ; 58 % étaient peu ou pas gênés et 16 % beaucoup ou extrêmement.

Le taux de survie des prothèses était de 89 % à dix ans, sans différence significative selon les groupes, ni selon le type de prothèse, soit 3 points de moins que pour la série gonarthrose primitive de 2010. Le taux de survie  à dix ans de l'ostéotomie (73 %) est nettement plus faible. Cependant, elle permet de reculer l'heure de la prothèse chez ces patients plus jeunes (âge moyen 44 ans).

Davantage de complications postchirurgicales

Cette chirurgie expose à trois complications majeures : les infections imposant une reprise chirurgicale (5 % des cas dans cette série, contre 1,5 % dans la série gonarthrose primitive), la raideur nécessitant une mobilisation sous anesthésie générale (4 %  vs 1 %) et les complications cutanées liées à l'atteinte de la vascularisation de la peau (3 % contre 0 %), qui ont nécessité une reprise chirurgicale dans huit cas sur dix, dont une amputation après 5 ans. Ces complications sont plus fréquentes en cas de gonarthrose post-fracture, alors que le geste ligamentaire antérieur ne semble pas avoir d'impact sur la chirurgie des gonarthroses post-ligamentaires.

Quelques précautions permettent de réduire les risques : enlever le matériel ancien dans un premier temps opératoire, reprendre l'ancienne incision ou, si une deuxième incision est nécessaire, la faire le plus loin possible de la première, planifier l'intervention pour anticiper les problèmes et guider la technique opératoire. L'évaluation de la cicatrice, en particulier, est importante. « Il ne faut pas hésiter à solliciter les collègues de chirurgie plastique, pour réaliser une expansion cutanée ou des lambeaux si nécessaire », indique le Pr Argenson.