Le romiplostim (Nplate) : purpura thrombopénique idiopathique

LE PURPURA thrombopénique idiopathique (PTI), ou purpura thrombopénique auto-immun, est caractérisé par une diminution du nombre des plaquettes circulantes. Cette thrombopénie acquise isolée a un mécanisme périphérique et immunologique. Sa physiopathologie est mal connue. Cette maladie hématologique est rare, son incidence étant de 1,6 cas pour 100 000 cas par an en France. Le romiplostim, premier facteur de croissance plaquettaire disponible, bénéficie donc du statut de médicament orphelin.

La stratégie thérapeutique habituelle de prise en charge d’un PTI consistait à traiter les poussées de thrombopénie aiguë par les immunoglobulines intraveineuses ou les corticoïdes. En cas de résistance à ce traitement, de récidives multiples ou de passage à la chronicité, ou encore en cas de menace hémorragique grave, d’autres traitements peuvent être envisagés, comme les immunosuppresseurs ou la splénectomie. Le romiplostim a un mécanisme d’action différent et constitue une nouvelle approche thérapeutique. Il ne vise pas à limiter la destruction des plaquettes, mais à stimuler leur production. Il est indiqué chez l’adulte splénectomisé présentant un PTI idiopathique chronique, réfractaire aux autres traitements. Le romiplostim peut être envisagé comme traitement de seconde intention chez l’adulte non splénectomisé quand la chirurgie est contre-indiquée.

Deux essais de phase III randomisés, en double aveugle, contrôlés versus placebo, ont été réalisés et publiés dans le même article du Lancet*. La première étude a porté sur 63 patients splénectomisés ayant un PTI, la seconde sur 62 malades non splénectomisés. Le critère principal de jugement était l’obtention d’une réponse plaquettaire pendant au moins 6 des 8 dernières semaines de traitement, sans traitement d’urgence pendant l’étude. Une réponse plaquettaire transitoire, c’est-à-dire supérieure à 4 semaines, a défini le critère de jugement secondaire.

Une réponse plaquettaire durable a été obtenue chez 16 des 42 patients splénectomisés sous romiplostim contre aucun des 21 patients sous placebo, et par 25 des 41 patients non splénectomisés sous romiplostim contre un seul sous placebo. Une réponse plaquettaire globale, durable ou transitoire, a été observée chez 88 % des sujets non splénectomisés et 79 % des patients splénectomisés sous traitement actif, par comparaison avec 14 % des sujets non splénectomisés et aucun splénectomisé sous placebo.

Une étude d’extension a permis de suivre des patients pendant plus de 5 ans. L’autorisation de mise sur le marché a été accordée au romiplostim en septembre 2008 aux États-Unis et en février 2009 en Europe. Le médicament est disponible en France depuis mai 2009.

Service médical rendu important.

La commission de transparence a considéré le service médical rendu par le romiplostim comme « important », avec un ASMR II, en soulignant l’absence d’alternative thérapeutique. La population cible est estimée à 1 820 patients dont 1 150 patients splénectomisés.

Le romiplostim est donc un progrès thérapeutique important dans la prise en charge du PTI. Il peut permettre une amélioration significative de la qualité de vie, une diminution des recours aux traitements d’urgence et constituer une alternative en cas de contre-indication à la splénectomie. Il constitue une innovation thérapeutique qui lui permet de recevoir le prix Galien dans la catégorie « Maladies rares ».

* Kuter DJ, et coll. Efficacy of romiplostim in patients with chronic immune thrombocytopenic purpura: a double-blind randomised controlled trial. Lancet 2008 ; 371 (9610) : 395-403.