De nouvelles recommandations

LES LIMITES du test de Mantoux ou Intradermo-réaction (IDR) à la tuberculine, qui a longtemps été le seul test immunologique explorant la réponse spécifique contre le bacille tuberculeux, sont connues : sa réalisation et son interprétation nécessitent deux visites à 72 heures d’intervalle, son manque de sensibilité (avec des faux négatifs fréquents chez les sujets immunodéprimés, aux âges extrêmes de la vie et au cours des tuberculoses sévères évoluées) et surtout, son manque de spécificité (l’IDR peut être faussement positive en cas d’exposition massive aux mycobactéries environnementales, en particulier en population vaccinée par le BCG).

Depuis quelques années, sont apparus de nouveaux tests de sécrétion de l’interféron, les tests IGRA (Interféron Gamma Release Assays) : Quantiféron gold IT (QFT TB gold IT) et Tspot TB. La HAS, dans le cadre d’une demande d’inscription à la nomenclature des actes médicaux, avait, en janvier 2007, rendu un avis favorable à leur utilisation dans certaines indications. Toutefois, ces tests ne sont toujours pas remboursés, l’UNCAM n’ayant pas émis d’avis. « Depuis la publication de l’avis de la HAS, diverses équipes hospitalières et les centres de lutte antituberculeuse (CLAT) utilisent toutefois ces tests, en les finançant sur leur budget ou dans le cadre de protocole d’étude. Le comité de suivi du programme de lutte contre la tuberculose en France a souhaité, lors de la réunion du 10 décembre 2008, que le HCSP se prononce sur l’utilisation de ces tests », souligne la DGS dans la saisine adressée au HCSP pour l’élaboration de recommandations pratiques d’utilisations des tests IGRA.

Résultat objectif et chiffré.

L’avis du Haut Conseil, daté du 1^er juillet 2011, a été rendu public cette semaine. Il fait le point sur les avantages des tests IGRA. La grande particularité de ces tests est d’utiliser, non plus la tuberculine, mais des antigènes de deux protéines de virulence (Early Secretory Antigenic Target 6, ESAT 6 ; Culture Filtrate Protein 10, CFP 10) qui sont la cible principale du système immunitaire cellulaire de la grande majorité des individus infectés et sont spécifiques de région du génome de Mycobacterium tuberculosis non partagée par le BCG ou la plupart des mycobactéries atypiques. Ils sont plus spécifiques, ne nécessitent qu’un simple prélèvement veineux, donc une seule visite, avec une méthode d’analyse standardisée et un résultat objectif et chiffré. Toutefois, les tests IGRA partagent avec l’IDR des caractéristiques communes, à savoir : un résultat négatif ne permet pas d’exclure ni une tuberculose infection ni une tuberculose maladie ; un résultat positif ne donne aucune indication quant au risque d’évolution vers une tuberculose maladie ; il ne permet pas de différencier une infection ancienne d’une infection récente ; les résultats dépendent du statut immunitaire du sujet.

Le test IGRA ne remplace pas le test IDR. Dans ses recommandations, le HCSP précise que, sauf cas particulier, les deux tests « ne doivent être utilisés que pour le seul diagnostic de l’infection tuberculeuse latente et uniquement dans l’objectif de la traiter ».

Plusieurs situations sont alors envisagées. Dans la première, la prise en charge des sujets contacts lors des enquêtes autour des cas, l’IDR est maintenu pour l’enfant de moins de 5 ans ; les tests IGRA peuvent être utilisés chez les plus de 5 ans et l’adulte, surtout en cas de vaccination par le BCG. Dans ce cas, ils permettent aussi de réduire le nombre de sujets perdus de vue. Chez les plus de 80 ans, seuls les sujets contacts très proches (conjoint, voisin de chambre) doivent être dépistés, de préférence en utilisant un test IGRA. Chez les migrants, les recommandations actuelles sont inchangées, avec une radio pulmonaire à l’entrée en France et le dépistage de l’infection chez les enfants âgés de moins de 15 ans ; chez les 5-15 ans, un test IGRA pourrait également limiter les perdus de vue à la lecture.

Les tests IGRA sont également recommandés chez les patients infectés par le VIH, de même que chez les patients avant la mise sous traitement par ant-TNF alpha pour le dépistage systématique d’une ITL.

Risque multiplié par 2 ou 3.

Enfin, chez les professionnels de santé, un test IGRA de référence devra être pratiqué si l’IDR est supérieur à 5 mm. Toutefois, le HCSP recommande « de limiter la réalisation de tests IGRA en surveillance quel que soit le niveau de risque tuberculeux d’un service, aux seuls cas d’exposition documentée à un cas index contagieux ».

Dans son rapport, le HCSP souligne que peu de données existent sur la tuberculose chez les professionnels de santé, qui constituent également « un groupe exposé ». Le risque de tuberculose dans cette population est, selon les estimations, environ 2 à 3 fois supérieur au risque de la population générale de même âge. En 2008, par exemple, 108 cas de tuberculose ont été déclarés chez des personnes travaillant dans un établissement de santé et 83 chez des personnes travaillant au contact d’enfants âgés de moins de 15 ans. Autre donnée disponible, l’incidence moyenne chez les infirmières à l’AP-HP (Assistance publique - Hôpitaux de Paris) était de 17,3 pour 100 000 entre 2004-2008.