En 2011, le comité Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) a émis de nouvelles recommandations internationales. Elles proposent une nouvelle classification des BPCO et introduisent de nouveaux items cliniques. « Ces recommandations sont complexes à utiliser en pratique, la thérapeutique étant conditionnée par de multiples critères. Et certaines propositions ne sont justifiées ni par des essais cliniques ni par les autorisations de mise sur le marché (AMM). C'est pourquoi plusieurs sociétés dont la Société de pneumologie de langue française ne les ont pas endossées », rappelle la Dr Zysman. Aujourd'hui, à la lueur des essais publiés depuis 2009, la SPLF propose un nouvel algorithme de traitement, simple, intégrant lui aussi la clinique.
Priorité aux mesures non pharmacologiques
Le diagnostic de BPCO reste inchangé. Il est fondé sur les épreuves fonctionnelles respiratoires (VEMS/CV < 70 % après bronchodilatateur). « Tout diagnostic impose de mettre en œuvre au plus tôt les mesures non pharmacologiques. Le sevrage tabagique, les vaccinations, l’activité physique, la réhabilitation en cas de limitation des activités sont recommandés chez tous les patients ». Ils constituent la première ligne de traitement associé aux bronchodilatateurs de courte durée d’action à la demande en cas de dyspnée non quotidienne. « Ensuite ce sont les symptômes qui conditionnent la prescription des bronchodilatateurs de longue durée d'action et des corticoïdes. Ils sont réservés aux patients avec une dyspnée quotidienne et/ou faisant des exacerbations (≥ 2/an ou ≥ 1 induisant une hospitalisation) ».
Bronchodilatateurs de longue durée en première ligne
Le traitement de première ligne repose sur une monothérapie par bronchodilatateur de longue durée d’action, bêta-2-mimétique ou antimuscarinique, ces derniers étant plus efficaces sur les exacerbations. « Si la dyspnée ou les exacerbations persistent, une double bronchodilatation est indiquée, une étude récente ayant montré sa supériorité sur une association bronchodilatateur corticoïde (2). Une association beta-2-mimétique corticoïde est toutefois envisageable si les exacerbations prédominent ». explique Maeva Zysman. Enfin si les exacerbations ne sont pas contrôlées sous bithérapie, une trithérapie avec 2 bronchodilatateurs et un corticoïde est indiquée.
Suivi et adaptation du traitement
« Après initiation ou modification d'un traitement, il est primordial de ré-évaluer le patient dans les 1 à 3 mois. Lors d'échec, il faut s'assurer de la bonne prise des médicaments avant d'envisager une intensification », souligne la Dr Zysman. En fonction de la gravité de la BPCO, le suivi est ensuite réalisé tous les 3 à 12 mois, assorti d'une évaluation fonctionnelle respiratoire au moins annuelle.
D'après un entretien avec le Dr Maeva Zysman (CHU de Nancy)
(1) Zysman M et al. Pharmacological treatment optimization for stable chronic obstructive pulmonarydisease. Proposals from the Société de Pneumologie de Langue Française. Rev Mal Respir 2016;33:911-36
(2) Wedzicha JA. et al. Indacaterol–Glycopyrronium versus Salmeterol–Fluticasone for COPD.NEJM 2016;374:2222-34
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