L’asthme aigu est un motif fréquent de consultation aux urgences, notamment comme l’ont montré différentes études épidémiologiques, pour des patients en situation précaire et/ou de bas niveau socioculturel.
Il y a eu une diminution très importante de la mortalité par asthme, ces dernières années : dans les années 1970, on déplorait près de 7 000 décès par an dans les pays européens. « Mais aujourd’hui, la crise d’asthme aigu serait encore responsable de 1 000 à 1 500 décès par an en France, des décès évitables… » déclare la Dr Jennifer Truchot (Hôpital Lariboisière, Paris).
La prise en charge de l’asthme aux urgences représente ainsi un réel enjeu de santé publique.
« Cette prise en charge est bien codifiée : les recommandations datent d’une vingtaine d’années et elles sont bien appliquées », ajoute-t-elle.
Le diagnostic de gravité de la crise d’asthme nécessite la mesure du débit expiratoire de pointe.
Le traitement repose sur des nébulisations de bêta-2 mimétiques, des anticholinergiques et une corticothérapie per os à instaurer le plus rapidement possible en raison de leur délai d’action retardé (si impossible, choisir la voie intraveineuse). Le sulfate de magnésium est utilisé en deuxième intention dans les formes sévères résistantes.
L’oxygénothérapie nasale à haut débit pourrait être une perspective thérapeutique intéressante dans les asthmes sévères. Son intérêt a été démontré dans plusieurs études réalisées chez des patients présentant une insuffisance respiratoire aiguë, toutes étiologies confondues. Cette stratégie apporterait un bénéfice, notamment chez des enfants asthmatiques. « Une étude récente a montré des résultats prometteurs avec une nette amélioration clinique, une diminution de la fréquence respiratoire et cardiaque et la disparition des signes de détresse respiratoire chez des enfants asthmatiques. Pour le moment, on manque de données spécifiques chez les adultes asthmatiques », précise la Dr Jennifer Truchot.
Éviter les récidives précoces par l’éducation thérapeutique
Tout l’enjeu aujourd’hui est d’arriver à diminuer les récidives précoces de crise en profitant du passage aux urgences du patient asthmatique pour commencer une éducation thérapeutique et mettre en place un suivi. Les interventions brèves (un quart d’heure suffit) ont clairement démontré leur bénéfice dans de nombreuses études. Des actions simples (bien expliquer le traitement de fond et de crise, remettre une ordonnance détaillée, de la documentation et un plan d’action, prescrire un peak flow…) permettent de diminuer le taux de récidives et augmente l’adhésion au traitement.
Les enquêtes ASUR-1 et 2, il y a quelques années, avaient déjà permis de constater une insuffisance de prise en charge avec notamment des corticoïdes sous-utilisés aux urgences, mais aussi à domicile. Près d’un tiers des patients ayant consulté aux urgences pour un asthme était victime d’une nouvelle crise dans le mois suivant. Les facteurs en cause étaient un traitement de fond inadapté, une faible utilisation des corticoïdes per os, un manque d'éducation thérapeutique et une absence de lien entre l’hôpital et la ville…
« C’est ainsi qu’une nouvelle étude, ASUR R, est en cours pour évaluer l’impact d’une éducation thérapeutique postinterventionnelle aux urgences sur le taux de récidives précoces », ajoute la Dr Jennifer Truchot. L’hypothèse est qu’un protocole de sortie et de suivi standardisé du patient asthmatique sortant des urgences après une crise, comportant notamment une ordonnance type, des recommandations écrites, une lettre au médecin traitant avec aide au suivi… devrait permettre d’optimiser le lien hôpital ville pour un meilleur suivi du patient.
Par ailleurs, cette éducation thérapeutique est aujourd’hui grandement facilitée par internet et les nombreuses applications sur smartphone.
D’après un entretien avec la Dr Jennifer Truchot (Hôpital Lariboisière, Paris)
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