Plusieurs techniques chirurgicales visent à modifier l’assimilation et l’absorption des nutriments provenant de l’alimentation dans le but d’entraîner une balance énergétique négative et une perte de poids. Les indications opératoires de cette chirurgie bariatrique sont strictement définies (HAS 2009) : IMC > 40, ou > 35 avec comorbidités (HTA, diabète…) susceptibles d’être améliorées par la chirurgie, et après échec des mesures hygiénodiététiques bien conduites. Les principales contre-indications sont les troubles psychiatriques, l'alcoolisme, la toxicomanie, les troubles du comportement alimentaire (antécédents d’anorexie, compulsions…).
La préparation à la chirurgie bariatrique est longue (9-12 mois) et rigoureuse (consultations diététiques, évaluation psychologique). « Alors que, en 2005, 15 000 interventions étaient pratiquées par an, il y en a aujourd’hui près de 50 000, soit 12,6 % des obèses en France, a souligné la Dr Agnès Salle (Angers). En 2020, 1 % des adultes français auront eu une chirurgie bariatrique ».
Cet engouement s’explique par l’efficacité sur la perte de poids, et l’effet sur les comorbidités (diabète de type 2, HTA, syndrome d’apnée du sommeil…). Mais il y a un revers de la médaille : des contraintes à vie (supplémentation de multivitamines, fractionnement de l’alimentation, activité physique quotidienne…). Un suivi nutritionnel et des bilans biologiques sont nécessaires tous les 6 à 12 mois, car il y a un risque de dénutrition protéique et de carences nutritionnelles.
TOGD systématique après by-pass
Méthode restrictive (diminution de la cavité gastrique) ou méthode mixte (restriction et malabsorption), la technique opératoire utilisée par le chirurgien doit être connue du radiologue ainsi que les résultats morphologiques attendus.
Le by-pass (court-circuit) gastrique est l’une des principales interventions. Un transit oesophagien-gastro-duodénal (TOGD) doit être réalisé systématiquement entre J2 et J4, avant réalimentation, afin d’explorer l'anastomose gastrojéjunale.
Le scanner n'est réalisé qu'en cas de complications, ou lorsque le TOGD n'est pas contributif. « La complication postopératoire précoce la plus fréquente est la fistule de l’anastomose gastrojéjunale ainsi que l’embolie pulmonaire », a expliqué le Dr Paul Bazeries (Angers). Quant aux occlusions tradives, elles sont plutôt causées par des hernies internes.
Surveiller les embolies
Autre technique opératoire, la gastrectomie en sleeve (manchon) crée verticalement une gouttière tubulaire, de plus des deux tiers de l'estomac, le long de la petite courbure gastrique, emportant toute la grande courbure. Elle est réalisée sous cœlioscopie après calibrage, par sonde, de l'estomac. Le volume restant de celui-ci doit être d'environ 100 à 150 ml.
Son efficacité est due à la fois au phénomène restrictif pur (de volume) et à la résection des cellules pariétales fundiques, sécrétrices de ghréline (qui stimule l'appétit). Cette intervention est grévée d’un taux de morbidité globale de l’ordre de 9 %, et de 0,3 % de mortalité. L’imagerie postopératoire permet d'éliminer les complications, comme les fistules ou les sténoses sur la ligne d'agrafage ou encore l’embolie pulmonaire.
D'après la session Imagerie abdominale et digestive diagnostique et interventionnelle, chirurgie bariatrique
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