Pharmacovigilance européenne

Le gadolinium sur la sellette

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Publié le 30/11/2017

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gadolinium
Crédit photo : PHANIE

Si les risques liés aux produits de contraste iodés sont connus depuis le début de leur utilisation, les produits à base de gadolinium, utilisés comme agents de contraste en IRM depuis 1984, ont longtemps été considérés comme utilisables en toute sécurité.

Des réactions allergiques, le plus souvent mineures, ont été décrites mais à une fréquence beaucoup plus faible qu’avec les produits iodés.

Fibrose systémique nécrosante

Mais, en 2006, les premiers cas de fibrose systémique néphrogénique ont été signalés. Il s’agit de réactions fibrosantes très sévères, douloureuses voire mortelles, chez des patients insuffisants rénaux ayant subi une ou plusieurs injections de sels de gadolinium. La prudence a été recommandée de ce fait chez les patients insuffisants rénaux sévères, ou ayant eu une transplantation hépatique, et chez les nourrissons de moins d’un an.

Malgré ces modifications, de nouvelles données ont mis en évidence le potentiel du gadolinium à s’accumuler dans différents tissus (os, foie, cerveau, rein, peau), chez des patients qui ne présentent pas d’insuffisance rénale. « Ces études ont notamment montré une accumulation particulièrement importante au niveau du cerveau, toutefois sans conséquence clinique », a souligné le Pr Olivier Clément, chef du pôle imagerie à l’HEGP et responsable du groupe de travail « produit de contraste CIRTACI » à la Société française de radiologie.

Hypersignaux intracérébraux

Une procédure européenne de pharmacovigilance a alors été déclenchée. Un premier avis a été rendu en mars 2017 par le comité pour l’évaluation des risques en matière de pharmacovigilance (PRAC) : par mesure de précaution, la suspension de l’autorisation de mise sur le marché (AMM) des produits de contraste à base de gadolinium de type linéaire a été recommandée.

Les produits de type macrocyclique étant plus stables, et ayant une propension à libérer le gadolinium beaucoup plus faible, le PRAC recommande qu’ils soient utilisés à la dose la plus faible possible et seulement lorsqu’une imagerie sans agent de contraste n’est pas adaptée.

Certains agents linéaires restent toutefois disponibles : l'acide gadoxétique, utilisé à faible dose pour les examens du foie, reste sur le marché car il répond à un besoin diagnostique important chez les patients, avec peu d'alternatives. C’est le cas aussi du gabopentate en intra-articulaire, car sa concentration en gadolinium est très faible – environ 200 fois inférieure à celle des produits intraveineux.

Un avis en suspens

Après un recours des laboratoires et une nouvelle expertise, la PRAC a rendu un deuxième avis au mois de juillet 2017 : il confirme la recommandation de suspendre l'AMM des produits linéaires en maintenant une spécificité pour l'imagerie hépatique et de conserver les produits macrocycliques. Cet avis est actuellement en suspens.

Des recommandations définitives de la Commission européenne devraient être données avant la fin de l’année. « Les radiologues ont déjà changé leurs habitudes, ils utilisent les produits macrocycliques et évaluent le rapport bénéfice/risque pour chaque patient. L’IRM au gadolinium reste indispensable notamment en cas de suivi de cancer du sein, de maladies inflammatoires chroniques (SEP, maladie de Crohn). On réfléchit à diminuer les doses, ou à injecter une fois sur deux par exemple », a expliqué le Pr Olivier Clément. De nouvelles recherches doivent être faites pour enquêter sur la comorbidité des produits à base de gadolinium.

Dans les autres pays le gadolinium est sous restriction ou sous alerte selon les cas. La Food and Drug Administration (FDA) a émis en septembre un avis : elle ne supprime pas les produits linéaires, mais recommande l’information des patients.

D'après la session Produits de contraste gadolinés et recommandations du PRAC ; quelles implications pour la pratique clinique ?

Christine Fallet