Deux bêtes noires : le mal de dos et l’arthrose

Une douleur chronique est, par définition, présente depuis plus de trois mois. Avant l’avènement des biothérapies, un très grand nombre de rhumatismes inflammatoires, polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite, etc., se soldaient inéluctablement par une souffrance chronique et un handicap majeur. « Restent aujourd’hui de vieux démons, le mal de dos et l’arthrose, pour lesquels, faute de remède miraculeux, constate le Pr Patrice Fardellone, chef du service de rhumatologie au CHU d’Amiens, on essaie de réduire le plus possible la douleur et le handicap. »

Le symptôme s’autonomise

« Et pour cela, résume-t-il en plaisantant, on peut tabler soit sur la religion, chrétienne (qui transcende la douleur), ou bouddhiste (qui l’ignore), soit sur la médecine, qui tente de la vaincre ». Pour une douleur chronique, il n’existe pas, par définition, de traitement étiologique. Le symptôme s’autonomise, prend une consistance propre… la bête noire du patient et de son médecin. Pour l’atténuer, des moyens médicamenteux, antalgiques de 1er, 2e ou 3e palier, parfois hors AMM pour les opiacés (qui réalisent pourtant un excellent compromis efficacité/tolérance), et d’autres qui ne le sont pas. Ainsi, le mal de dos est emblématique de la coopération nécessaire rhumatologue/rééducateur-médecin traitant et kinésithérapeute : le spécialiste conduit et oriente la rééducation du rachis, parfois au sein d’une école du dos ou d’un centre spécialisé où le patient reprend confiance, apprend à éviter les gestes vulnérants, etc.

Comme pour les cures thermales, monter des essais qui mesurent l’efficacité des écoles du dos est quasi-impossible. Elles sont manifestement très précieuses pour récupérer un dos fonctionnel. « Un bon kiné n’a pas d’électricité, reste auprès de son patient, lui fait faire les exercices, évalue l’avant et l’après sur des objectifs fixés par le médecin », précise le Pr Fardellone.

Confort

Second continent de la rhumatologie à conquérir, l’arthrose, que l’on peut guérir… avec une prothèse. Mais l’intervention n’est pas toujours possible, quand elle touche les doigts ou le rachis en particulier. « La soulager est d’autant moins aisé aujourd’hui que nous avons été récemment victimes de "coups fourrés". Ont ainsi été déremboursés (le 1er mars) les anti-arhrosiques d’action lente, certes médicaments de confort, qui ne résolvent pas de façon définitive le problème (mais quelle molécule le fait ?), n’empêchent pas l’usure du cartilage, mais permettent de réduire le recours aux anti-inflammatoires. Plus catastrophique encore, le déremboursement programmé de la viscosupplémentation, aux résultats excellents, qui évite la mise en place d’une prothèse de genou (5 à 10 000 euros) », déplore le Pr Fardellone.

Les AINS, à la fois anti-inflammatoires et antalgiques, non dénués d’inconvénients, digestifs et cardiovasculaires, doivent être prescrits à bon escient bien sûr, sur une durée courte (le temps d’une poussée congestive d’arthrose) et à des posologies les moins élevées possible. Le paracétamol lui-même serait anti-inflammatoire, et à ce titre potentiellement délétère pour le système cardiovasculaire.

Au cas par cas

Autre « terrain » difficile, les douleurs neuropathiques, séquelles de sciatique ou de zona, au diagnostic essentiellement clinique et traitées par divers procédés : les antiépileptiques notamment pour ce qui est des médicaments, ainsi que la neurostimulation électrique transcutanée (TENS). Si la stimulation soulage effectivement, se pose alors la question de l’implantation d’un système électrique.

Les douleurs de fibromyalgie posent, elles aussi, des problèmes, d’identification d’abord (fatigue intense, troubles du sommeil et points d’allodynie à l’insertion des tendons), puis de traitement (les sérotoninergiques).

Quant aux douleurs d’algodystrophie, souvent conséquences de traumatismes, elles alternent une phase chaude, d’aspect pseudo-inflammatoire, caractérisée par une fixation précoce locorégionale à la scintigraphie, et dans un second temps, une phase froide, de rétractation. Tout a été essayé, souvent en vain ; le seul médicament qui ait fait la preuve de son efficacité dans un essai contrôlé est le pamidronate en perfusion. En cours de validation, un anesthésique, la kétamine. Dans ces cas, on peut compter plus sûrement sur la médecine physique et de rééducation, c’est-à-dire des massages drainants qui respectent le seuil de la douleur, des bains écossais (chaud-froid) pour rééduquer la vasomotricité, des mobilisations très douces pour éviter l’enraidissement à la phase froide.