Hypertension artérielle pulmonaire

Vers de nouvelles cibles thérapeutiques

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Publié le 03/05/2018

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HTAP
Crédit photo : Phanie

L’édition 2015 des recommandations de l’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) inclut un nouvel algorithme de prise en charge, insiste sur la nécessité des centres experts et souligne l’importance d’une approche multidisciplinaire (1).

L’HTAP peut compliquer des maladies fréquentes, comme l’insuffisance cardiaque gauche, à l’origine de la majorité des cas d’hypertension pulmonaire postcapillaire, ou la bronchopneumopathie chronique obstructive et la fibrose pulmonaire idiopathique, sources d’hypertension pulmonaire précapillaire en générale légère à modérée.

La stratégie thérapeutique, adaptée au risque de mortalité, implique une évaluation de la sévérité fondée sur un ensemble de paramètres cliniques, fonctionnels, biologiques, échocardiographiques et hémodynamiques. Pour les patients à risque faible ou intermédiaire, il est recommandé de commencer par un traitement oral en monothérapie ou en association. Pour les sujets à haut risque, les stratégies thérapeutiques récentes soulignent l’intérêt des traitements combinés. Ils sont régulièrement évalués dans des essais thérapeutiques multicentriques randomisés.

Le pronostic de l’HTAP reste globalement effroyable, avec une médiane de survie de l’ordre de 2,8 ans en l’absence de traitement spécifique. Les traitements actuels permettent de ralentir nettement la progression de la maladie et/ou d’améliorer le bien-être des patients. En cas d’échappement thérapeutique, la transplantation cardiopulmonaire ou bipulmonaire est la seule possibilité, la survie à 5 ans étant alors de 50 %. Toutes ces données pronostiques soulignent l’importance d’une meilleure connaissance des bases cellulaires et moléculaires de la maladie et de ses conséquences sur le cœur droit.

Une dérégulation de la composante inflammatoire

Le remodelage vasculaire pulmonaire est un mécanisme pathologique clé de l’HTAP, conduisant au déclin fonctionnel progressif des patients malgré l’utilisation des traitements actuels. En effet, même si les différentes formes d’HTAP font intervenir des mécanismes physiopathologiques qui ne sont pas toujours les mêmes, de nombreux arguments suggèrent fortement qu’un dénominateur commun unique est responsable des altérations de la communication entre les différentes cellules composant la structure du lit vasculaire pulmonaire, comme les cellules endothéliales, les cellules musculaires lisses, les péricytes et les fibroblastes. Ce dénominateur commun entretient par ailleurs la dérégulation de la composante inflammatoire de l’HTAP. En effet, dans le développement et la progression de l’HTAP, des découvertes récentes soulignent le rôle central des altérations de la communication entre les types cellulaires constituant la paroi des artérioles pulmonaires (2).

Les éléments à l’origine de la dysfonction endothéliale pulmonaire dans l’HTAP demeurent toutefois encore inconnus. La recherche fait donc appel à des outils très spécifiques : études in vitro sur des cellules isolées obtenues à partir de prélèvements de patients atteints d’HTAP, études immunohistochimiques in situ, modèles in vivo d’hypertension pulmonaire expérimentale.

Une compréhension plus fine des mécanismes à l’origine des anomalies constatées dans l’HTAP et une meilleure connaissance des échanges intercellulaires devraient permettre de mieux maîtriser cette pathologie.

D’après la communication du Dr Christophe Guignabert (Le Kremlin-Bicêtre)
(1) Galiè N, et al. Eur Respir J 2015;46:903-75
(2) Tu L, et al. Biol aujourd’hui 2016;210(2): 65-78

Dr Gérard Bozet