CHAPITRE 2 : STRATÉGIE D’UTILISATION DES OPIOÏDES FORTS

Publié le 18/01/2013

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› Le CEDR (Cercle d’études de la douleur en Rhumatologie) a établi des recommandations (Limoges 2010) pour les indications et l’utilisation des morphiniques dans les pathologies ostéo-articulaires NC. « Les opioïdes forts ne peuvent être envisagés que chez les patients non améliorés par les autres traitements médicamenteux comme non médicamenteux recommandés pour la pathologie rhumatismale considérée.

La décision nécessite un diagnostic précis, une évaluation initiale complète de la douleur avec ses différentes composantes, son retentissement, le handicap fonctionnel associé, le terrain et les comorbidités du patient. Et une prescription dans le cadre d’un contrat médecin-malade fixant des objectifs déterminés avec des modalités de surveillance rigoureuses. » Une information claire doit être donnée par le médecin et acceptée par le patient sur les possibilités thérapeutiques, les limites, les modalités et les critères d’arrêt du traitement(1, 3).

› Il s’agit habituellement de personnes ne pouvant être opérés ou en attente d’intervention, ayant une contre-indication aux anti-inflammatoires (fonction rénale altérée, prise d'anticoagulants ou troubles digestifs) ou aux corticoïdes au long cours (diabète, ...), insuffisamment soulagés ou intolérants aux autres antalgiques.

Les principales affections en cause sont les tassements vertébraux, des arthroses rebelles et intraitables (canal lombaire étroit…), parfois coxarthrose, gonarthrose, rarement des rhumatismes inflammatoires en complément des autres traitements. En cas de doute sur l’indication, il faut savoir solliciter un avis spécialisé en centre de la douleur.

Les syndromes douloureux chroniques dont le mécanisme physiopathologique n’est pas clairement établi telle la fibromyalgie ne sont pas des indications

› Le rapport bénéfice/risque doit être évalué avec précision afin de ne pas utiliser un médicament qui pourrait soit être inefficace ou peu efficace, soit provoquer des effets indésirables délétères, voire entraîner le patient vers un état de dépendance. « Il faut être très prudent chez les patients ayant des facteurs de risque de dépendance : antécédents d’abus ou de dépendance psychique (alcool, tabac, opioïdes, benzodiazépines, marijuana, cocaïne...) personnels ou familiaux, antécédents d’automédication, de troubles du comportement alimentaire, affection psychiatrique, contexte médicolégal ».

› La prescription d’opioïdes forts dans les douleurs chroniques NC obéit à quelques règles :

- commencer à dose faible pour limiter les effets indésirables, avec une forme orale le plus souvent LP de 10 à 30 mg d’équivalent morphine une à deux fois par jour. Cette posologie sera encore plus faible chez les sujets âgés et les insuffisants rénaux. Le rapport bénéfice/effets indésirables est évalué avant chaque augmentation de la posologie. Les modifications des doses et la correction d’éventuels effets indésirables justifient au minimum un suivi hebdomadaire au cours du premier mois de traitement ;

- moduler les doses en fonction du rythme et de l’intensité de la douleur, par exemple une forme LP unique le soir en cas de douleur nocturne ou le matin pour des douleurs mécaniques (arthrose). Dans certains cas un opioïde fort d’action rapide peut être prescrit avant une activité douloureuse (séance de kinésithérapie) ou lors d’un accès douloureux paroxystiques ;

- À chaque consultation, le médecin doit évaluer les « 4 A » : Analgesia, Activities of daily living, Adverse effects and Aberrant drug taking (antalgie, activités quotidiennes, effets indésirables, mésusage et dépendance) ; la dose efficace d’entretien n’est pas une dose définitive, elle peut être diminuée en cas d’amélioration de la douleur mais toujours progressivement. (1) (4)

- Le traitement doit être interrompu en cas d’inefficacité sur la symptomatologie douloureuse mais aussi sur les capacités fonctionnelles et la qualité de vie ou en cas d’amélioration nette permettant d’espérer un sevrage par le biais de traitements plus spécifiques ou non médicamenteux ou en cas de mésusage ou abus répétés (en pratique l’incidence des comportements d’addiction est très faible mais il faut être très vigilant et les dépister précocement).

L’arrêt du traitement doit toujours être très progressif pour éviter un syndrome de sevrage (diminution maximale de 1/3 de la dose précédente chaque jour, au mieux chaque semaine en cas de traitement prolongé) (5).