ÉTUDE DE CAS 5 : UN PROBLÈME D’OBSERVANCE

- On peut analyser avec Inès les modalités de sa prise de pilule et voir s’il est possible d’améliorer son observance : alarme sur son portable, plaquette à côté de la brosse à dents… Des pilules prises en continu, « non stop », (principe actif 21 jours/28 ou 24 jours/28 + placebo) avec enchaînement des plaquettes réduisent le risque d’oubli tout en maintenant une hémorragie de privation. (Optilova® et Optidril® pour les CEP de 2e génération). L’oubli le plus fréquent a en effet lieu lors de la 1re semaine de reprise, la plus à risque de grossesse.

- Le cas d’Inès montre, malgré ses excès, à quel point il est nécessaire d’anticiper la prescription de contraception d’urgence (CU), qui doit être systématique pour les jeunes. Avoir une boîte disponible limite les problèmes d’accès en cas de besoin. La CU est gratuite pour les mineures, disponible sans ordonnance et remboursée sur ordonnance au-delà de 18 ans.

Elle est à prendre le plus tôt possible :

– si possible dans les 12 heures?;

– au plus tard jusqu'à 3 jours (Norlévo®);

– au plus tard jusqu'à 5 jours (Ellaone®) (11).

Il est utile de donner à Inès des conseils écrits en cas d’oubli ou de décalage de la prise par rapport à l'heure habituelle :

– ≤ 3 heures pour une pilule microprogestative ou ≤ 12 heures pour une pilule combinée : prendre immédiatement le comprimé oublié et poursuivre le traitement à l'heure habituelle (même si deux comprimés doivent être pris le même jour).

– 3 heures pour une pilule microprogestative ou › 12 heures pour une pilule combinée : prendre immédiatement le comprimé oublié et poursuivre le traitement à l'heure habituelle (même si 2 comprimés doivent être pris le même jour) et en cas de rapport sexuel dans les 7 jours suivants, utiliser simultanément les préservatifs;

– en cas de pilule combinée, si la période de sécurité de 7 jours avec préservatifs s'étend au-delà du dernier comprimé actif de la plaquette en cours, supprimer l'intervalle libre et démarrer la plaquette suivante le jour suivant la prise du dernier comprimé actif ;

– par précaution, si un rapport sexuel a eu lieu dans les 5 jours précédant l'oubli ou si l'oubli concerne au moins 2 comprimés, utiliser une contraception d'urgence, si son délai d'efficacité n'est pas dépassé.
 

Ne pas hésiter à faire un test de grossesse urinaire 15 jours après l'oubli pour être sûre. Ne pas le faire plus tôt car le résultat risque de ne pas être significatif.

- La pose d’un implant est une alternative particulièrement adaptée aux femmes sujettes à des problèmes d'observance et qui acceptent bien ce type de contraception.Il est gratuit pour les adolescentes (après 15 ans).

Le Nexplanon® délivre de l’étonorgestrel et se présente sous la forme d’un bâtonnet souple de 4 cm de long et 2 mm de diamètre, inséré en sous-cutané au niveau du bras non-dominant , 6 à 8 cm au-dessus du coude. L’efficacité contraceptive dure 3 ans chez la femme sans surpoids, elle est réduite à 2 ans en cas d’IMC ›30. L’insertion est rapide (moins d’une minute), le retrait est facile lorsque l’implant est strictement sous-cutané et prend moins de 4 minutes, les phénomènes de migration sont rares. Un nouvel implant peut être inséré immédiatement par la même incision.

Les effets secondaires sont assez fréquents (troubles des cycles à type de métrorragies ou d'aménorrhée, prise de poids, acné, etc.). L'information relative à ces effets indésirables est essentielle pour favoriser l'adhésion de cette jeune femme. Il est préférable d’éviter l’implant chez les femmes à risque de surpoids, ayant une acné ou des signes d’hyperandrogénie.