Pilule, comment ça marche ?

J’EXPLIQUE

> Les pilules combinées (COP), les plus prescrites, contiennent un œstrogène (éthynil-estradiol pour la plupart) et un progestatif synthétique.

> Leur efficacité combine trois actions complémentaires : inhibition de l’ovulation via l’axe hypothalamo-hypophysaire ; modification de la glaire cervicale qui devient imperméable à la migration des spermatozoïdes ; atrophie endométriale.

> Chaque plaquette est composée de 21 comprimés (plus rarement 28, avec 2 à 7 comprimés placebos). L’initiation de la plaquette suivante est immédiate pour les plaquettes de 28 comprimés et après 7 jours d’interruption pour les plaquettes de 21 comprimés. Lors de la phase d’arrêt (ou bien de prise des placebos) survient une hémorragie dite « de privation ».

> Les pilules microprogestatives sont de deux types. Celles au lévonorgestrel n’ont qu’un effet local sur la glaire cervicale et l’endomètre. Celles au désogestrel bloquent aussi l’ovulation. Elles doivent être prises quotidiennement.

J’INFORME

> La pilule est une méthode très efficace, à condition qu’elle soit utilisée rigoureusement.

> En utilisation « idéale », l’indice de Pearl (nombre de grossesses pour 100 femmes par an) des COP est de 0,3. Pour les microprogestatifs : 0,4 pour désogestrel 75 µg ; 1 pour lévonorgestrel 30µg. En pratique « courante », l’indice de Pearl de la COP est de l’ordre de 6-8.

> Les pilules peuvent être démarrées à n’importe quel moment du cycle, à condition d’avoir exclu une grossesse (« Quick Start »). La contraception est alors efficace au bout de 7 jours, durant lesquels les préservatifs sont nécessaires.  Cette méthode peut éventuellement causer des spottings lors du premier cycle.

> À l’arrêt de la pilule, le retour de la fertilité est immédiat.

> Dans le cas des COP, il est possible de supprimer la phase d’interruption pour ne pas avoir d’hémorragie de privation. Cette pratique ne s’accompagne d’aucun risque. Parfois, maintenir 3-4 épisodes d’interruption permettrait d’améliorer la tolérance mammaire (mastodynies) et endométriale (spottings par atrophie).

> L’examen clinique comprend la recherche d’antécédents personnels et familiaux ; IMC et tension artérielle. L’examen gynécologique peut être programmé pour une consultation ultérieure, notamment chez l’adolescente.

JE PRESCRIS

> Lors de la primo-prescrip­tion d’une COP, il convient de préférer les C1G/C2G les moins dosées en éthynil-estradiol. Il n’a pas été démontré d’intérêt clinique supplémentaire des C3G sur les effets indésirables (nausées, jambes lourdes, mastodynies, dysménorrhée, aménorrhée, méno-métrorra­gies), ni sur l’acné ou les variations de poids.

> Il faut aider les patientes à choisir un repère aidant la prise sans oubli (brossage des dents, application mobile…).

> Un bilan biologique (glycémie à jeun, EAL). En cas d’antécédent familial de dyslipidémie, il doit être réalisé avant le début de toute COP et 3 à 6 mois après. Pour les autres, il peut être réalisé 3-6 mois après la prescription puis, s’il est normal, tous les 5 ans. Le bilan d’hémostase n’est nécessaire qu’en cas d’antécédents vasculaires personnels ou familiaux.

> Une contraception d’urgence. À noter que l’ulipristal (Ellaone®) peut amoindrir l’action contraceptive : après la prise, une méthode barrière est nécessaire jusqu’au cycle suivant.

J’ALERTE

> La pilule ne protège pas des IST. Le préservatif (masculin ou féminin) doit être utilisé systématiquement tant qu’il n’existe pas de partenaire régulier et qu’un dépistage n’a pas été effectué.

> Aucune relation de causalité n’a été prouvée entre la COP et la mortalité par cancer mammaire : il a même été évoqué une diminution du risque du cancer de l’ovaire, du cancer de l’endomètre et du cancer colorectal.

> Les inducteurs enzymatiques peuvent diminuer l’efficacité contraceptive de la pilule, jusqu’à  un cycle après l’arrêt du traitement : millepertuis, certains antiépileptiques, certains antituberculeux, antirétroviraux, charbon… En revanche, la plupart des antibiotiques n’ont pas d’effet démontré sur l’efficacité des pilules.

> En cas de voyage, se rappeler que l’écart entre deux prises ne doit jamais dépasser 36h.

> En cas de vomissements ou diarrhées importantes dans les 4h suivant la prise d’un comprimé actif : reprendre un comprimé.

> La COP expose toujours à un risque thrombo-embolique veineux et artériel : 5-7 accidents par an pour 10 000 utilisatrices de C1G ou C2G (sans facteur de risque), contre 9-12 pour les utilisatrices de C3G contenant du gestodène ou du désogestrel. Il est utile d’expliquer les symptômes évocateurs de maladie thrombo-embolique veineuse.

JE RENVOIE SUR LE WEB

http://www.choisirsacontraception.fr/