Hôpitaux : réduire la T2A, accroître la pertinence des soins

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Publié le 25/03/2022

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« Plafonner à 50 % » la tarification à l'activité (T2A), « renforcer l'autonomie des hôpitaux », « élargir » les groupements hospitaliers de territoire (GHT, créés par la loi Touraine) : trois mois avant l'élection présidentielle, Emmanuel Macron égraine ses propositions pour l'hôpital, tout en promettant d'y investir « cinq milliards d'euros ». Dans la première partie du quinquennat, un conflit hospitalier majeur (parti des urgences), avant le choc de la crise Covid, conduisent le gouvernement à changer de braquet : face au malaise, le « Ségur » de l'été 2020 débloque neuf milliards de revalorisations salariales et prévoit un plan d’investissement de 19 milliards (sur dix ans), notamment pour désendetter les hôpitaux (6,5 milliards). Ce n'était pas prévu au programme.

Pour « sortir du tout T2A » – objectif de Ma Santé 2022 – c'est un rapport de la task force « réforme du financement », pilotée par Jean-Marc Aubert (2018/2019) qui balise le terrain et recommande un modèle de paiements combinés associant rémunération au « suivi », à la « qualité et à la pertinence », à la « séquence de soins », financement « à la population et aux missions d'intérêt général », etc. Dans la deuxième partie du quinquennat, plusieurs chantiers sont lancés sur ce terrain mais freinés par la crise. En novembre 2021, un protocole d’accord entre le ministère et les fédérations hospitalières marque la volonté commune d'aboutir pour les réformes du financement urgences et SMUR, psychiatrie, SSR et HAD. En février 2022, le modèle de ressources des hôpitaux de proximité est gravé dans le marbre (avec garantie pluriannuelle de financement et dotation de responsabilité territoriale). L'expérimentation de dotation populationnelle en médecine a, elle, été retardée. Difficile de s'assurer que le plafond de 50 % de T2A est tenu (même si, de fait, les garanties de recettes pendant la crise ont joué en ce sens).

Le candidat Macron s’était aussi engagé à accélérer le déploiement des GHT. De fait, ce sont 135 groupements, aux périmètres variables, qui structurent l’offre de soins. Après la phase de mutualisation des fonctions support, hétérogène, reste à déployer de manière plus visible les projets médicaux partagés (adoptés en 2017). À cet égard, l’ouverture sur l’offre de ville « demeure souvent faible dans l’attente d’une structuration de la gouvernance des acteurs libéraux dans les CPTS », regrettait l'Igas fin 2019 dans un bilan d'étape. Néanmoins, cette réforme « a fait beaucoup bouger les lignes en peu de temps », saluait fin 2021 Cécile Jaglin-Grimonprez, directrice générale du CHU d’Angers.

Enfin, alors que 20 % à 30 % des dépenses de santé concerneraient des actes inutiles ou non adaptés, Emmanuel Macron avait enfin promis de travailler sur la pertinence des soins. Force est de constater que « les indicateurs de résultats (cliniques et qualité de vie) ne sont malheureusement que très peu utilisés en France », s'impatientait l’Institut Montaigne en 2019. Un dossier en jachère que continue aussi de pousser fortement la Fédération hospitalière de France (FHF).