Le tiers payant, un cauchemar pour les médecins ? Une étude fait le point

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Publié le 26/11/2016

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Crédit photo : Phanie

À partir du 1er novembre 2017, les médecins auront l’obligation de pratiquer le tiers payant pour l’ensemble de leur patientèle. Inscrite dans la loi de santé adoptée en décembre 2015, la mesure suscite l’inquiétude des professionnels.

Une thèse en médecine ⁽¹⁾, présentée au mois de juin dernier et repérée par legeneraliste.fr, confirme les craintes des professionnels : la dispense d’avance de frais s’avère chronophage et occasionne un manque à gagner pour ceux qui la pratiquent. Mais le mérite de cette enquête, réalisée auprès de 181 généralistes installés en Midi-Pyrénées, est aussi de révéler les aspects moins négatifs du tiers payant, souvent occultés dans le feu de la polémique. Elle montre que les professionnels tirent eux aussi partie de cette disposition… même s’ils restent fermement opposés à sa généralisation obligatoire.

Plus de 94 % le pratiquent en dehors des cas obligatoires

Auteure de cette thèse, le Dr Adeline Liquière, explique au « Quotidien » pourquoi elle a choisi de se pencher sur le sujet : « J’ai eu un maître de stage qui avait adopté le tiers payant pour la quasi-totalité de ses patients. C’était inhabituel et cela m’a intriguée. La polémique suscitée par le projet de le généraliser m’a confortée dans mon idée d’en savoir plus. »

Premier constat de ses travaux, la dispense d’avance de frais est une pratique très courante parmi les médecins interrogés : 94,5 % la proposent en dehors des cas obligatoires, généralement pour des patients en difficulté financière (72,4 % des cas), les malades en ALD (86,7 %) ⁽²⁾ et les bénéficiaires de l’ACS (64,1 %).

Patients… et médecins y trouvent leur intérêt

La plupart des professionnels y voient une facilité de paiement des honoraires, notamment à l’égard des malades vivant en institution, des personnes âgées ou en difficultés financières, mais aussi pour les actes coûteux, les familles nombreuses… Dans certains cas (23 %), la garantie d’être payé « en évitant les chèques sans provision » est aussi une motivation.

Autre avantage, 35 % des généralistes concernés trouvent que c’est une manière de lever une barrière dans la relation médecin-patient liée à l’argent. « Certains médecins se sentent plus libres avec leurs patients quand il n’y a plus de relation commerciale entre eux », écrit le Dr Liquière. Ils sont aussi près d’un quart à considérer que le tiers payant facilite (!) leur gestion du cabinet en limitant le nombre d’actes comptables.

194 euros par mois de perte de revenus, en moyenne

Globalement, les médecins sondés s’estiment « gagnants sur le plan professionnel en pratiquant le tiers payant y compris en dehors des cas obligatoires », relève dans sa thèse le Dr Liquière. Ils sont 39 % dans ce cas contre 24 % à penser le contraire.

Le constat s’inverse sur le plan financier : 42 % des praticiens s’estiment perdants (même s’ils font confiance aux caisses pour les rembourser !), contre 23 % seulement qui y voient un avantage. Concrètement, le manque à gagner s’élève de 16 euros à 1 250 euros (sic) par mois, selon les témoignages relevés par le Dr Liquière. La moyenne se situe aux alentours de 194 euros par mois.

Les médecins regrettent également la lourdeur administrative du tiers payant. Ils sont près de 68 % à contrôler le remboursement des honoraires. La tâche, sans plus value médicale, est trop chronophage selon les praticiens : près d’une heure en moyenne par semaine pour un pointage partiel des paiements et plus d’1 h 50 pour un pointage intégral. Ce délai dépasse plusieurs heures quand la part d’actes réalisés en tiers payant s’élève à plus de 80 % de l’activité.

« Non » à la généralisation

Ce constat ne les incite guère à accueillir favorablement la généralisation de la dispense d’avance de frais, malgré les promesses de simplicité avancées par le ministère de la Santé. 69 % des médecins interrogés estiment que cela aura des conséquences négatives sur leur profession et craignent une plus grande emprise du secteur privé sur le système de santé (au détriment de la liberté de choix des patients et de la liberté de prescription des médecins). Ils ne sont que 21 % à penser le contraire.

Sans a priori avant de mener son enquête, le Dr Liquière se montre, elle aussi, critique à l’égard de cette disposition. Cette jeune remplaçante, qui souhaite s’installer dès l’année prochaine en cabinet de groupe dans une région à faible densité médicale, craint surtout les tracas administratifs.

« Si autant de médecins pratiquent le tiers payant, c’est qu’ils doivent s’y retrouver, note la généraliste. Mais je ne suis pas favorable à ce que cela devienne une obligation. Il faut surtout simplifier le système pour que ceux qui veulent le proposer puissent le faire sans être pénalisés. » Prévue en 2017, la généralisation du tiers payant pourrait être remise en cause en cas de victoire de la droite à la prochaine élection présidentielle.

(1) « Pratique du tiers payant par les médecins généralistes en Midi-Pyrénées : une enquête auprès de 181 généralistes », par le Dr Adeline Liquière.
(2) Cette enquête a été réalisée avant la généralisation du tiers payant à tous les patients en ALD et aux femmes enceintes, mesure entrée en vigueur le 1er juillet 2016.