Gouvernance et financements, sujets sensibles pour les candidats

Après deux ans de crise sanitaire, et alors que le déficit de la Sécurité sociale s’établit à 24,6 milliards d’euros en 2021, les candidats à l’élection présidentielle affûtent leurs propositions pour la gouvernance du système de santé et son financement.

La suppression des ARS envisagée à droite…

L’attention est notamment portée sur les agences régionales de santé (ARS), dont l’existence est remise en question par plusieurs candidats. Ils sont ainsi nombreux à vouloir les voir disparaître. Les positions diffèrent ensuite sur les structures mises en place pour les remplacer. « Les ARS seront purement et simplement supprimées », promet Marine Le Pen (Rassemblement national), qui veut renforcer le rôle des préfets de région à travers des directions régionales des affaires sanitaires et sociales. Même son de cloche du côté d’Éric Zemmour (Reconquête !) qui entend « supprimer les ARS, organismes purement comptables et technocratiques et transférer leurs missions aux préfets ». Nicolas Dupont-Aignan (Debout la France) compte aussi sur les préfets, les ARS étant remplacées par « des directions départementales sous l’autorité du préfet, plus proche du terrain, limitant l’échelon régional à un rôle de coordination ». Pour Jean Lassalle (Résistons !), ce seront des directions départementales des affaires sanitaires et sociales qui remplaceront les ARS.

... comme à gauche

Pour Fabien Roussel (Parti communiste français), « les agences régionales de santé, véritables bras armés mis en place par les pouvoirs précédents pour asphyxier les hôpitaux, seront remplacées par des services régionaux démocratiques de l’État, composés de trois collèges (usagers, professionnels de santé et élus du territoire) ». Jean-Luc Mélenchon (La France Insoumise) prévoit lui d’« opérer la refonte des instances territoriales chargées de traiter des politiques de santé avec la création d’Unités territoriales de santé (UTS) et d’Union départementales de santé (UDS) qui se substitueront aux agences régionales de santé (ARS) ayant démontré leur inefficacité au cours de la pandémie. Ces différentes instances auront en charge l’ensemble des secteurs de l’offre de soins : ville, hôpital, médico-social, hôpital, prévention ».

S’il ne prévoit pas la suppression des ARS, Yannick Jadot (Europe Écologie les Verts) entend « recentrer » leurs missions « sur le contrôle et l’évaluation ».

Anne Hidalgo (Parti socialiste) ne se prononce pas sur l’avenir des ARS, mais elle ambitionne que « les collectivités territoriales et les instances de démocratie sanitaire (soient) pleinement associées à la politique de santé du pays ».

Du côté de Valérie Pécresse (Les Républicains), d’Emmanuel Macron (En marche), Nathalie Arthaud (Lutte ouvrière) et Philippe Poutou (NPA), pas de proposition sur les ARS. Néanmoins, la candidate des Républicains prévoit la création d’un institut national « pour favoriser l’innovation thérapeutique » dans le cadre d’un plan santé mentale.

Certains candidats se prononcent également sur Santé publique France, dont « le pilotage et les moyens (...) seront renforcés » par Anne Hidalgo, tandis que Nicolas Dupont-Aignan veut supprimer cette agence « au profit d’une organisation intégrée du ministère ».

Le modèle de financement à revoir

Outre la gouvernance, certains candidats proposent également de revoir le financement du système de santé autour de deux leviers : la prise en charge des soins et le pilotage des dépenses.

Sur le premier point, de gauche à droite de l’échiquier, les propositions autour de la couverture santé et 100 % santé se multiplient. Elles sont portées notamment par Philippe Poutou qui propose un remboursement à 100 % « de tous les soins et médicaments prescrits » et la « généralisation du tiers payant » et par Jean-Luc Mélenchon qui veut ainsi limiter « les labyrinthes bureaucratiques (superposition de la Sécurité sociale et des complémentaires) » ou encore Fabien Roussel. Ce dernier entend « aller vers une véritable prise en charge à 100 % et la reconquête de la Sécurité sociale, sur la base de ses principes fondateurs de solidarité et d’universalité des droits ».

Valérie Pécresse propose elle d’« élargir la contribution santé solidaire pour réduire le coût de la mutuelle des retraités ». Jean Lassalle affirme lui que, sous sa mandature, « la Sécurité sociale couvrira toutes les dépenses de santé. C’est le cas en Alsace-Moselle, où le système de sécurité sociale comprend un "régime local" complémentaire pour tous, ce qui évite un double traitement par le régime général puis par des "mutuelles". Les remboursements sont ainsi gérés en une fois par les CPAM. La généralisation de ce système devrait permettre d’améliorer les remboursements et de simplifier la vie des assurés ». Enfin, Nicolas Dupont-Aignan et Marine Le Pen propose de restreindre l’accès à l’Aide médicale d’État, tandis qu’Éric Zemmour veut la supprimer.

Le sort de l'Ondam dans la balance

Pour le financement du système, le fonctionnement de l’Objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam) fait l’objet de propositions. Anne Hidalgo veut ainsi y mettre fin aux profits d’Objectifs nationaux de santé publique (ONSP) « débattus par le Parlement chaque année au premier semestre, à la suite d’un travail territorialisé au niveau des départements sur les besoins de santé, et précédant ainsi les lois de financement de la Sécurité sociale ». Jean-Luc Mélenchon prévoit lui aussi de mettre fin à l’Ondam et propose d’« affecter à l’Assurance maladie des ressources propres indépendantes du budget de l’État ». Il évoque par ailleurs une « stratégie nationale de santé quinquennale », votée par le Parlement et qui « définira les grandes orientations de santé publique et évaluera les moyens financiers pour les réaliser. » De son côté, Nicolas Dupont-Aignan entend « fixer une progression raisonnable de l’Ondam capable d’absorber les nouveaux besoins au regard du vieillissement de la population sans étrangler l'hôpital ».

Toujours sur le financement de la Sécurité social, Fabien Roussel prévoit la modulation des cotisations sociales patronales « en fonction de l’évolution de la masse salariale des entreprises » ainsi qu’une cotisation « additionnelle sur les revenus financiers des entreprises ».

Enfin, Yannick Jadot veut réformer le financement du système de santé « en le fondant d’une part sur les besoins populationnels exprimés au niveau du territoire et d’autre part sur une tarification à l’activité réservée aux seuls actes techniques, programmables et standardisés, avec une nomenclature commune au privé et au public ».